第四节
围绝经期妇女不寐

随着社会老龄化程度的日益提高，女性的一生将有1/3的时间在围绝经期及绝经后度过。而围绝经期伴发的不寐则严重地影响患者的生活质量。对该病病因病机，用药心得如下：

一、求因——精血不足，肝郁肾虚，心神不宁

陈颖异认为，引起不寐的原因固然有“邪气之扰”之实证和“营气不足”之虚证，而围绝经期不寐的病因病机则有别于此，以肾精不足，肝气郁结，导致心神不宁为多见。

《素问·上古天真论》云：“女子七岁，肾气盛……六七，三阳脉衰于上，面始焦，发始白；七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”中医学以为肾藏精，为先天之本，脏腑阴阳之根，生命之源，人体的生长发育与生殖、人体的自然盛衰过程皆由肾所主。妇女一生历经、孕、产、乳，耗伤阴血，穷必及肾，进入围绝经期，肾气渐亏，天癸将竭，冲任二脉虚衰，肾精更日趋亏虚，表现为月经稀少，头晕耳鸣等。由于肝肾同源，精血互生，肾精既亏，肝血亦虚。肝血虚又会导致两方面的病变，一则血少不能养肝，肝木不滋而致肝气不舒，气机郁滞，正如《血证论》曰：“阳浮于外，魂不入肝，则不寐也。”二则精血不足不能养心，心神失养，神不内守，不得安宁。又如《景岳全书·不寐》所说：“……其阴精血之不足，阴阳不交，而神有不安其室耳。”此二者可引起失眠多梦，郁郁寡欢，胸胁胀痛等症状。围绝经期的妇女不仅生理上处于这种肝肾亏虚，精血不足的脆弱时期，生活上也处于特殊的家庭及社会环境中，如赡养父母、抚养子女、工作问题，自身经济及社会地位的改变等，这些因素一旦成为一种不良刺激，亦会不断产生各种不良情绪，而致七情内伤，影响脏腑的气机，加重肝气郁结。

二、立法——填补精血，舒肝滋肾，宁心安神

基于以上认识，常用的经验方是舒肝滋肾宁心汤，药物有熟地、杞子、杜仲、当归、白芍、郁金、合欢皮、绿梅花、玫瑰花等。方以熟地滋肾阴、杞子益肾精、杜仲补肾气，熟地、杞子得杜仲补而不腻，三者合用，补肾而不失偏颇。又熟地为血中之血药，其性善守，当归为血中之气药，能守能走，相须为用，增强滋阴精，益营血之效。白芍入肝经血分，具有滋肝阴，益肝血，柔肝体之功，合熟地则静守纯善，精血互化，滋益肝肾，养阴补血力彰；配当归，动静相宜，补血而不滞血，共收滋肝血、养肝体之功。再参入体轻气窜之郁金，入气分则行气解郁，入血分则凉血清心。合欢皮解郁结、和心志、安心神。玫瑰花与绿梅花功用相近，其气清，其性和，行气柔肝，宣通郁滞而无辛温刚燥之弊。纵观全方，补肾而不刚烈，舒肝而不香燥，精血足则神内守，郁结解则寐自安矣。

三、配伍——掌握要点，知常达变，随证加减

临证时要严格掌握基础方的要点，知常达变，随证加减。对围绝经期妇女虽以肝郁肾虚者多见，但疾病是错综复杂的，夹杂症颇多，伴有心烦、口苦者加川连、莲子心等；五心烦热者加龟甲、知母；大便干结加麻仁；大便溏软者当归用量宜轻，可加粉葛30g，葛根药用价值极高，称之为“江南之人参”。现代药理学研究表明，葛根异黄酮具有防癌和雌激素样作用，尤其对中年妇女和绝经妇女保健作用明显；彻夜不寐者加生龙齿；必要时可加镇静西药速安其神，待症状缓解后去其西药，以中药善其后。

例如曾治疗：周某，女，48岁。2007年12月8日初诊。患者性格内向，少言寡语，有不寐宿疾，2007年11月5日行“子宫肌瘤剥除术”后加重。曾多方求医，屡投以生脉饮、交泰丸，加珍珠母、龙齿、夜交藤镇静宁心安神，不寐之证未见好转。刻下：入睡困难，早醒，月经量少色黯，腰膝酸软，头晕耳鸣，胸胁满闷不舒，纳可，便干，舌红苔薄白，脉细弦。查：血压130/90mmHg；心电图、甲状腺功能测定正常；B超提示子宫偏小，两侧卵巢萎缩；性激素测定：卵泡刺激素（FSH）70U/L，黄体生成素（LH）35U/L，雌二醇（E2）50pmol/ml；血、尿、大便常规正常。诊断为“围绝经期不寐”，证属肝郁肾虚，心神不宁，治宜舒肝滋肾，宁心安神，遂投以当归5g、白芍12g、郁金12g、熟地12g、炒杜仲20g、杞子15g、绿梅花6g、玫瑰花10g、合欢皮15g、黄连3g、茯苓15g，7剂，水煎服，每日1剂。2007年12月15日二诊，患者服上药后能从晚上10时睡至次日6时，诸证亦减，纳可便调，舌淡红苔薄白，脉细稍弦。遂不更方，上方去黄连，加淮小麦30g，7剂，水煎服，每日1剂，并嘱其平时以杞子、玫瑰花泡茶常服，以获常效。后随访3个月未见复发。

四、小结

总之，围绝经期不寐是以肾精亏虚，肝血不足为本，肝气郁结为标，导致心神不宁，证属虚实夹杂。值得注意的是治疗本病宜养精血为主，肝气郁结者，宜“舒肝”而不宜“疏肝”，临证用药不选柴胡、香附等香燥之品，而择轻清之花类，舒肝而不伤肝体，处处顾护精血，以期标本同治，共收良效。 hIqRAVvpIUf0nEQ+eXMCkH2me5KBI4bTwebx1LJlRH+fahUYwLcGgZfVOBTadqB/