第一节
养膜汤治疗宫腔粘连不孕

宫腔粘连（（intrauterine adhesions，IUA），又称为Asherman综合征。是妇科常见、对生育功能严重危害并且治疗效果较差的宫腔疾病，严重影响女性生殖生理及身心健康。

正常宫腔在生理状态下前后壁接触合拢，即使在月经期子宫内膜剥脱时亦不会出现粘连，这皆因子宫内膜基底层的完整性和功能正常。任何引起子宫内膜破坏的因素都可引起子宫腔粘连。宫腔粘连不孕是由于宫腔操作或炎症而形成的子宫内膜形态及功能变化，由于子宫内膜粘连使宫腔部分或者严重时全部闭锁，影响了胚胎的着床及生长，即使是轻度IUA即可引起原发或继发不孕不育。

临床表现：不孕及反复流产、早产；宫腔完全粘连者，可出现闭经，宫腔部分粘连及/或内膜部分破坏者，则表现为月经过少，但月经周期正常；周期性腹痛：一般在人工流产或刮宫术后1个月左右，其中有一半以上伴有肛门坠胀感；有些患者腹痛剧烈，坐卧不安，行动困难，甚至连排气、排便都很痛苦，有时有里急后重感。疼痛一般持续3～7天后逐渐减轻、消失，间隔1个月左右，再次发生周期性腹痛，且渐进性加重。

关于宫腔粘连，传统中医没有“宫腔粘连”这个病名，但根据其临床表现，可归于“月经过少”“闭经”“不孕”“腹痛”等范畴。陈颖异认为90%患者属金刃外伤，瘀血内阻，损伤胞宫，耗损精血，精血不足，扰乱肾-天癸-冲任-胞宫轴的正常生理。出现一系列临床症状。陈颖异在长期的临床实践中，对本病的治疗以健脾补肾，填精养血，佐以理气活血为原则，常用的经验方是养膜汤，组成：红景天12g、党参15g、炒白术15g、鹿角片12g、枸杞子15g、当归6g、白芍10g、熟地12g、川芎10g、菟丝子30g、川牛膝12g、鸡血藤30g、丹参15g、粉葛30g、紫石英20g。临床根据辨证随症加减：气虚甚者，加黄芪15g；瘀血甚者，小腹疼痛者加元胡15g、三七6g；若血瘀日久火热者，酌加金银花15g、败酱草15g等；经期量多者加失笑散10g；睡眠不佳者加合欢皮15g、枣仁12g。②中药保留灌肠：红藤20g、丹参20g、桂枝10g、三棱10g、乌药10g、银花15g、川芎10g。可将保留灌肠中药煎好，取药液50～100ml保留灌肠，灌肠后抬高臀部20～30min，每日1次，月经期停用。陈颖异曾治疗李某，女，32岁，初诊：2016年2月16日。继发不孕3年。2013年6月难免流产清宫术，嗣后月经量少，稀发。在当地医生曾经给予戊酸雌二醇（补佳乐）、地屈孕酮片（达芙通）人工周期治疗半年，效果不佳。于2014年1月6日行宫腔镜下粘连分离术。输卵管通畅，B超多次检查内膜较薄，经前内膜仍只有5mm，末次月经2016年2月11日。刻诊：胃纳不馨，夜寐欠安，精神不振，忧虑重重，大便溏软，日解两次，舌淡红、苔略腻，脉细滑。中医诊断：断绪；西医诊断：继发不孕，宫腔粘连。证属心脾肾俱虚，胞脉受损，气滞血瘀。治法：拟先健脾调理肠胃，调理气机，佐以安神。处方：党参12g、茯苓15g、炒白术15g、怀山药15g、芡实15g、柴胡10g、防风10g、炒山楂15g、野葡萄根12g、薏仁米30g、合欢皮15g、砂仁6g，10剂。二诊：2016年2月25日，药后诸症减轻，药后大便日解一次，稍软，原方去野葡萄根加石楠叶12g、补骨脂12g、肉桂2g，7剂。三诊：2016年3月4日，药后大便正常，诸症好转。舌苔薄白，脉涩。即日B超检查子宫内膜5mm，拟标本兼治，健脾补肾，养血活血。红景天12g、党参15g、炒白术15g、鹿角片12g、龟甲10g、当归10g、白芍12g、熟地15g、川芎10g、菟丝子30g、川牛膝12g、鸡血藤30g、丹参15g、粉葛30g、紫石英20g，继续配合戊酸雌二醇（补佳乐）2g，每日1次。四诊：2016年5月6日，上方连续服用50天，子宫内膜7mm。原方加红花5g，继续服用，配以地屈孕酮片（达芙通）10mg，每日2次，10天。5月20日月经至，较前量略多，总量较正常量仍少，之后随症、随周期加减治疗，继续调理，8月18因月经应至而未至，检查HCG 1 879IU/L，雌二醇504.52pg/ml，孕酮66.68nmol/L，即予保胎治疗，2017年5月底已顺产一女孩，诸况良好。

该患者继发不孕3年。2013年6月难免流产清宫术，胞脉空虚，经水不能按时蓄溢，故经量少，稀发。夜寐欠安，大便溏软，乃心脾肾俱虚，瘀血内阻，导致子宫粘连，影响其生殖功能，继发不孕3年。脾胃健则精血化生有源，气血充盛。心神与孕育密切相关。首诊是关键。故先健脾调理肠胃，调理气机，安其心神。诸证消失，患者信心充满，嗣后中西医结合治疗，继续激素补充周期疗法，加中药养膜汤调之。方以鹿角片、龟甲、当归、白芍、熟地、菟丝子、血中养精；红景天、党参、炒白术健脾和胃；脾胃健旺，促进子宫内膜的修复；川芎、川牛膝、鸡血藤、丹参活血舒筋通络，促进粘连松解。取补中有通，通中寓补之意，随症调理5个月，终获成功！

小结：中医治疗宫腔粘连，常见的方法有：辨证分型、中药周期疗法、专方治疗、其他疗法、配合独特的中药方剂，恢复内膜完整，促进炎症的吸收和消退。陈颖异在长期的临床实践中体会对该病要综合治疗，确立专方，根据月经周期随症加减，配合热敷、灌肠、理疗，才能缩短疗程，同时对于破血、峻下、酸涩、收敛的中药，要慎用。 9cZ0p7h8vwLwww+4qwx3HCs4MKNuwcOdTKnpfW8LhLBM41vuft5Pd+wEhUi/LDNr