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第九节
多囊卵巢综合征

多囊卵巢综合征(polycystic ovarian syndrome,PCOS)于1953年由Stein-Leventhal报道,也称S-L综合征。其病理、生理及临床表现多样化、多态性,涉及下丘脑、垂体、卵巢、胰腺、肾上腺及遗传等诸多因素。

临床表现是以持续性无排卵、高雄激素或胰岛素抵抗为特征的内分泌紊乱的症候群。主要以月经不调(月经延后、月经稀发,闭经或月经淋漓不尽)、不孕、肥胖、多毛、黑棘皮等为主要表现,中医古籍中并没有“多囊卵巢综合征”这个病名,属于中医学“月经失调”“不孕”等范畴。

一、病因病机

肾-天癸-冲任平衡是月经正常来潮及受孕的必要条件,而这些功能发挥其正常活动,必须是脏腑功能冲任功能综合协调完成的。陈颖异认为脏腑功能与冲任失调是PCOS发病的内因。脏腑主要责之于肝脾肾,三脏功能失调,导致气滞血瘀,水湿内停,化生湿浊,日久化痰化瘀,痰湿瘀互结,壅塞胞宫、冲任,而出现多种临床症状。因冲任之本在于肾,肝失疏泄又是不可忽视的重要环节,肝气郁结,疏泄失司,气血失调,冲任不能相资,月经无法按时来潮,而致不孕。故三脏之中重在肝肾。总之,PCOS病因病机是脏腑功能、冲任功能失调,且以肝郁、脾虚、肾虚为本;其病理产物血瘀、痰湿为标。认为对该病的治疗必须衷中参西、明确诊断,综合分析,辨证施治,补其有余,泻其不足,标本同治,以平为期。

二、分型

中医学自古就非常重视体质在疾病发生发展中的重要作用,体质病因学代表为元代朱丹溪,他首创“肥人痰多,瘦人火多”的理论,认为体质因素与发病类型有着密不可分的关系。PCOS患者临床表现多样化,陈颖异根据平时临床经验,根据PCOS患者体质不同,参考亚洲人的BMI(BMI≥24.9kg/m 2 为肥胖,BMI在18.5~24.9kg/m 2 之间为正常,BMI≤18.5kg/m 2 为消瘦),将该病分为肥胖型、正常型和消瘦型。

1.肥胖型

PCOS患者的体质多为痰湿体质,体重逐渐增加,BMI大于等于24.9kg/m 2 ,发生率为50%,多见于青春期,常伴有胰岛素抵抗(insulin resistance,IR)或T(睾酮)升高,T≥80ng/dl,大致可以分为脾肾阳虚和肾虚痰瘀两型。

(1)脾肾阳虚型:

症见月经后期、稀发乃至闭经,气短体乏,肢冷无欲,食欲不振,腰酸乏力、面白畏寒、大便不爽或溏泄、肥胖、多毛、舌淡胖、脉沉细等。生化特征:LH/FSH>2.5的PCOS患者常表现为肾阳虚之证,高胰岛素血症PCOS患者以脾阳虚为主要临床特征。

(2)肾虚痰瘀型:

症见婚久不孕,形体肥胖,月经量少,经期延后或闭经,腰背酸痛,舌淡黯,舌体胖嫩有齿痕、苔薄白,脉沉细涩。B超提示卵巢多囊样变化,生化特征:T升高或伴有IR,少数患者伴有黑棘皮征。

2.消瘦型

形体消瘦,BMI≤18.5kg/m 2 ,血清LH浓度升高,血清中FSH浓度往往在正常低限以内,IR少见,可以分为肝经郁热型和肝肾阴虚型。

(1)肝经郁热型:

症见月经先后不定,或闭经,或阴道出血淋漓不断,婚久不孕,毛发浓密,面部痤疮,乳房胀满,或溢乳,烦躁易怒,口苦咽干,大便秘结,舌质红、苔薄黄,脉弦数。生化特征:以PRL、T和LH升高为主要特征。

(2)肝肾阴虚型:

症见月经初潮迟至、月经稀发、量少或闭经、或不规则阴道流血、婚久不孕、头晕耳鸣、视物昏花、五心烦热、口燥咽干、大便干结、舌红少苔、脉细数。生化特征:以LH升高为主要特征。

3.正常型

BMI在18.5~24.9kg/m 2 之间,血清LH浓度升高,血清LH/FSH≥3,可见T或者PRL升高,PCOS不孕患者LH≥10IU/L占37%,多见肝郁肾虚型。

肝郁肾虚型:症见婚后多年不孕,月经量少、稀发或闭经;周期紊乱、乳胀、白带绵绵、腰酸软、四肢不温、头眩健忘,舌质淡、苔白;或舌质黯红、苔薄白;脉沉细或脉弦。生化特征:血PRL、T、LH、LH/FSH比值常升高。

三、治疗思路及方法

1.衷中参西,疏补结合,谨慎用药

治疗该病以中医为主,而不拘泥于中医,倡导中西医结合,取长补短,发挥各自优势。根据西医理论,PCOS患者往往卵泡停滞在早期的窦状卵泡阶段,数量增多,无排卵。陈颖异认为中医可归为肾虚的范畴,治疗PCOS应以补肾为大法,常用补肾药如仙灵脾、鹿角片、巴戟天、菟丝子、紫河车、熟地、枸杞子、女贞子等。研究证实补肾药可促使卵泡发育,颗粒细胞增生,卵子成熟,排卵。补肾药中,认为需慎用滋腻、酸敛药物,如鹿角胶、阿胶虽然有补肾补血之功,但胶类之药有阻碍气的运行,易导致PCOS患者的卵泡发育停滞;山萸肉、金樱子、桑螵蛸虽然也有补肾之效,但其性收涩,阻碍气机运行。卵泡发育停滞、闭锁过程,陈颖异认为亦与气滞、气郁有关,故需注意“疏补结合,寓疏于补,寓补于疏”,在补肾的同时往往加用理气药如柴胡、青皮、制香附、甘松、八月札、绿梅花、玫瑰花等。在治疗PCOS疾病时,要慎用大寒、破血药物。过于寒凉,经水难下,或使宫寒不孕,如金银花,炒栀子等其性苦寒药、用量宜小,必须中病即止;活血破瘀药易损伤子宫内膜,损伤输卵管黏膜、纤毛,故亦慎用。

为缩短疗程,增强疗效,临证必要时应采用西药,对于PCOS的治疗,可达到事半功倍的效果。对有生育要求者,在中药调治基础上适时加氯米芬或来曲唑诱导排卵,监测BBT和卵泡。无生育要求,伴有高雄激素血症,多毛痤疮明显者,常用避孕药,如达英-35,能改善患者的高雄激素血症;对于高胰岛素血症或肥胖者,多采用二甲双胍、罗格列酮等减轻胰岛素(LNS)对LH的刺激。降低T值,改善LH/FSH值与激素混乱状态,使卵泡发育排卵。溢乳或血泌乳素偏高者,必要时可合用溴隐亭治疗;伴有肾上腺皮质功能亢进,血硫酸脱氢表雄酮(DHEA)水平明显升高者,或加用少量地塞米松治疗。

2.专病专方,随症化裁,为求一效

治疗多囊卵巢综合征,辨病亦不忽视辨证,每一证有一张专方。脾肾阳虚型,常用验方强脾温肾调冲汤,方含紫石英、紫河车、仙灵脾、党参、白术、陈皮、鹿角片、丹参、鸡血藤、红花;肾虚痰瘀型,常用验方涤痰祛瘀调冲汤,方含石菖蒲、白术、半夏、泽泻、丹参、鸡血藤、皂角刺、石楠叶、仙灵脾、山甲、巴戟天、鹿角片、牛膝;肝经郁热型,常用验方丹栀调冲汤,方含丹皮、炒栀子、赤芍、茜草、八月札、丹参、女贞子、枸杞子;肝郁肾虚型,常用验方疏肝补肾调冲汤,方含绿萼梅、八月札、菟丝子、石菖蒲、仙灵脾、丹参、鸡血藤、红花、鹿角片、巴戟天;肝肾阴虚,常用验方滋补肝肾调冲汤,方含杜仲、枸杞子、女贞子、丹皮、黄精、熟地、丹参、鸡血藤。

PCOS患者临床表现多样性,根据患者临床表现不同,用药灵活多变,注重“见是症,用是药”:若患者头发浓密或面部痤疮严重,加凌霄花、马鞭草、丹皮、红茜草、炒栀子、赤芍等;若患者B超提示多囊卵巢,喜用瓦楞子、浙贝、皂角刺、鳖甲、鸡内金、生牡蛎、炮山甲;若患者便秘,用生白术、当归、肉苁蓉;若便溏,用神曲、炒白术、薏仁米等药物;溢乳者加麦芽。且不同症型患者,其伴发的兼证有其偏向性,如脾肾阳虚型,对该类患者尤注意大便等;肝经郁热型易见面部痤疮等。

3.因人制宜,同病异治,择期论治

根据患者发病年龄不同,治疗的目的不同,而采取不同的治疗方法。对于青春期无生育要求的,注重调经,根据月经周期进行辨证加减用药,陈颖异将其分为四期,卵泡期采用益肾养阴,阴中求阳;排卵期采用滋阴与补阳结合,于滋阴助阳法中加入活血理气之品;黄体期则温补肾阳,阴中求阳,以助月经来潮;行经期以活血调经为主。对于有生育要求的患者,陈颖异在注重调经的同时,还注意抓住时机,促其怀孕;对于已生育PCOS患者,既要控制体重,又要辨证论治调理月经,使内膜按时脱落,减少子宫内膜癌的发生。 rikyJVey3g8XeQImDXY96xpB2AfMXItuffEgU0r9GiPejeG52Ke6QmSkfLa4NtWM

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