卵巢早衰(premature ovarian failure,POF)是40岁前由于卵巢内卵泡耗竭或被破坏,或因手术切除卵巢而发生的卵巢功能衰竭。而发生POF是早发卵巢功能不全(premature ovarian insufficiency,POI)的终末阶段。40岁之前卵巢早衰发生率为1.5%,30岁之前发生率为1%。近几年来该病发病率有增高趋势,目前已经成为困扰医学界的难题。中医虽无卵巢早衰的病名,但其发病特点在中医古籍中早有记载,属“血枯”“血隔”“不孕”“经水早断”“绝经前后诸证”等范畴。陈颖异通过总结中医学家的各类经验并根据自己的临床体会,将中医治疗卵巢早衰的思路、方法与体会简述如下:
肾为先天之本,藏先天之精。肾精生血乃为月经的物质基础,且肾精能化肾气促使天癸充盈。《素问·上古天真论》亦有云:“女子七岁,肾气盛,齿更发长;二七而天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下……七七任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通,故形坏而无子也。”该经文充分证明了月经的初潮、绝经与肾有密切相关,决定于肾气的盛衰。所以卵巢早衰,月经早绝发生根源在肾。
卵巢早衰以肾虚肾精亏虚为本。肾为天癸之源,为冲任之本,为气血之根。肾气不足,不能温化肾精以生天癸,通达冲任,温养胞宫;肾-天癸冲任-胞宫轴的功能低下,月水难生;肾精不足,精亏血少,冲任血虚,冲脉经血亏虚,任脉之气衰竭。所以先天不足,或任何原因累及肾,肾精亏虚,肾水匮乏,则经水干涸;或气血不足,冲任功能早衰,经血的生成障碍致胞宫胞脉空虚,无血可下均可早发绝经。故本病其本在虚,主要是肾虚也。
虽然说该病发生是以肾虚为根源,但人体是一个有机的整体,在生理上互相协调,在病理上互相影响,而且肾与心肝脾关系非常密切,心为君火,肾主元阴,水火既济,心肾相交,彼此交通相互协调关系。肾虚累及心,会出现一系列心肾不交的症状。肾藏精,肝藏血,精血同源,互相滋生,肾虚精血不足,必定累及肝,引起肝血不足,或肝气失去条达,临床出现与肝肾有关的症状。脾为后天之本,气血生化之源,脾胃健旺则精血化生有源,气血充盈,可以后天养先天之虚,延缓肾气衰退的进程。肾虚也会影响脾胃,临床出现与脾肾有关的症状。综上所述,肾与心肝脾关系甚为密切,所以肾虚会累及心肝脾,促使卵巢早衰。
病症结合是诊治疾病的基本法则。根据疾病特点进行辨证,确定治疗方案,能够把握疾病的重点和关键。辨病首先要明确诊断:①女性40岁以前出现闭经、促性腺激素水平升高FSH≥40IU/L和雌激素水平降低,并伴有不同程度围绝经期症状,是POI的终极阶段。②卵巢储备功能减退(diminished ovarian reserve,DOR)指卵巢内卵母细胞的数量减少和/或质量下降,同时伴有抗缪勒管激素(anti-Müllerian hormone,AMH)水平下降、窦卵泡数(antral follcle count,AFC)减少、FSH水平升高。其次要慎审病因,更好地指导疾病的诊疗。中医认为,POF虽然都责之于肾,但也有累及心肝脾之不同,也有夹痰夹瘀夹湿之区别。因此,不同的原因可采取不同的治疗方法。
分型治疗根据POF发病的病因病机,陈颖异认为补肾填精法是治疗卵巢早衰的基本法则。大量的现代药理研究及临床实践证实补肾中药本身虽不是激素,但其中许多具有雌激素样作用,对下丘脑-垂体-卵巢轴有多水平、多靶器官的作用。补肾中药可调节内分泌,特别是能提高卵巢对促性腺激素的反应性,进而恢复和改善卵巢功能。因此,“补肾疗法”与“激素替代疗法”两者有异曲同工之效,且补肾疗法无激素替代疗法的副作用。治疗该病的补肾中药多选用补肾填血之品,常用药为鹿茸、鹿角胶、肉苁蓉、紫河车、何首乌、熟地、黑芝麻、桑椹、龟甲、女贞子、黄精、枸杞子、菟丝子等。
临证在补肾填精的基础上要顾护其他脏腑,如扶脾、调肝、养心等。只有这样,才能标本兼顾,获得整体之效。一般我们在临床上将该病分为4型论治。
这类患者多见于先天肾精不足,初潮较晚,月经稀发或量少,子宫偏小。
这类患者多有慢性胃病病史,或是节食减肥经历。
这类患者多有较大的精神压力,或者情志不遂。
这类患者多见于脑力劳动、精神压力过大者,特别是高层次职业女性。
对卵巢早衰我们一直强调以补肾补精血为主,但是气血关系甚为密切,气为血之帅,在治疗上主张“气以通为顺、血以调为补”。故我们在填精血调冲任的基础上,佐以理气活血之品。常用于治疗POF的基础方是:紫河车6~10g、紫石英12~20g、当归10~12g、熟地12~15g、枸杞子12~20g、丹参15~30g、鸡血藤15~30g、牛膝12~20g、红花3~5g、制香附10~12g等。在运用基础方时,除要顾护相互关联的脏腑外,还要兼疏瘀、痰、火之邪气,只有这样,方可补而不壅,缩短疗程,提高疗效。
虽然POF患者的临床表现与病机有着许多共同点,但不同的患者有不同的主要表现。因此需要根据患者的年龄、可能的发病原因、生育要求、卵巢内有无发育中卵泡以及经济状况等情况来确定具体的治疗原则,强调个体化用药原则,做到有的放矢。
(1)初期衷中参西,提高疗效。西医激素替代治疗与中医辨证治疗相结合,持续治疗3~6个月。如果病初,单用益肾填精之中药治疗,远水救不了近渴。而激素替代治疗虽然可能在一定程度上干扰了机体自身的调节功能,易引起一系列不良反应,但可以通过补肾中药来调节机体的整体功能,激发自身调节功能,消除激素副作用,提高疗效。
(2)中期中药辨证治疗为主,补肾填精,养中兼疏。经过半年治疗,POF患者出现间断排卵,或卵巢基本功能恢复,或月经基本正常后,可改用中药单独辨证治疗。临证时要严格掌握辨证要点进行分型,每一证型都应有一张基本方,且要把握基础方的要点,根据不同的兼症,随证加减。①精血不足、肝肾亏虚型:证见闭经或月经延后,五心烦热,两颧潮红,烘热时作,烦躁易怒,闭经,阴部干涩、灼痛,白带量少等症状。治以养血填精、补肝益肾、调理冲任。常用基础方:养血填精调冲汤,紫河车6~10g、当归6~10g、枸杞子10~15g、制女贞子12~15g、丹参15~30g、红花3~5g、鸡血藤15~30g、川芎5~8g、牛膝12~15g、紫石英15~30g。腹胀者加用广木香10~12g;五心烦热者可佐加龟甲15~20g等。②精血不足、脾胃虚弱型:证见闭经或月经稀发,伴头晕神疲,腰酸畏寒,足底不温,性功能下降,月经停闭,活动后心悸,毛发不荣,便溏等症状。治以健脾益气,培补气血生化之源。常用基础方:养血健脾调冲汤,当归6~10g、山药10~12g、党参12~15g、炒白术12~15g、陈皮3~5g、生鸡内金3~5g、莪术6~8g、丹参15~30g、枸杞子15~30g、鸡血藤15~30g、红花3~5g、巴戟12~15g。对该类患者尤其要注意大便情况,若患者便秘,可将炒白术改为生白术;若便溏,可减量当归、枸杞子,加用神曲、薏仁米、砂仁等药物。③精血不足、肝郁肾虚型:证见不定期经行或闭经,胸胁胀痛,烦躁易怒,腰酸、尿频,性欲淡漠,舌黯,脉细数等症状。常用基础方:养血疏肝调冲汤,当归6~12g、白芍10~15g、熟地12~15g、鸡血藤15~30g、枸杞子12~15g、紫河车6~12g、郁金10~15g、川芎6~10g、牛膝10~15g、玫瑰花5~10g、红花3~6g、柴胡6~8g。对该型患者在使用疏肝理气药物时,尤其注意不可过于香燥。同时在药物治疗之余,常给予适当精神疏导。④精血不足、心肾不交型:常有月经不调,心悸易惊,心烦不宁,失眠多梦,腰膝酸软,健忘,甚或情志失常,舌质红,苔少,脉沉细。治以宁心滋肾。常用药物:肉桂2~3g、黄连2~4g、太子参12~15g、麦冬10~12g、制五味子3~5g、浮小麦15~30g、枸杞子12~15g、灵芝10~15g、百合10~12g、丹参12~15g、红花3~5g、制龟甲12~15g、阿胶10~12g、龙眼肉10~12g。心火偏旺者,加竹叶6g,且加重黄连的用量。对这类患者要注意改善生活方式,缓解心理压力。
(3)恢复期,中成药巩固,善其后。经过1年多治疗,症状消失,月经基本恢复正常,改成中成药治疗。中成药有着悠久的历史,应用广泛,方便,在防病治病、保障人民群众健康方面发挥了重要作用。中成药使用时要依据中医理论辨证选药,或辨病辨证结合选药。常用中成药有:河车大造丸、天癸胶囊、生精胶囊、左归丸、右归丸及坤泰胶囊等。
人们曾经认为POF是不可逆的疾病,且患其病者不断增多,POF已成为干扰医学界的难题,疑难之病,需要静心治疗。“静心”含义有三:一是病人静心,对患者采取相应的疏导与宣教治疗,使病人放下思想包袱,静心地配合治疗;二是医生静心,对该类患者只要辨证正确,应该静心治疗,持之以恒;三是用药平静,要以性味平和的补肾填精药物为主药,以理气活血药为辅助,不能攻之太过。用药如用兵,夫虚邪之体,攻不可过。要守法守方,方能水到渠成。
卵巢功能衰退的快慢程度因人而异,除与遗传因素和疾病影响有关以外,更重要的是与个体生活保健有密切关系。大量的流行病学调查显示不同人群中吸烟均会影响自然绝经年龄,吸烟女性绝经年龄较非吸烟人群提前1~2年。过量饮酒,酒精不仅可能致躯体损害、引起骨质疏松,还会引起月经失调,长期焦虑、忧郁、悲伤、愤怒、恐惧等负性情绪或强烈的精神刺激等,也会引起下丘脑-垂体-卵巢轴功能失调,直接影响卵巢功能,从而可致POF。因此辅助治疗非常关键,在疾病恢复中占有很重要的地位。辅助治疗主要包括指导患者做到起居有常、饮食有节,坚持锻炼、气血调和,避免各种因素诱发本病,从而促使卵巢功能保持健康平衡的状态,使疾病早日康复。