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第六节
妊娠期肝内胆汁淤积症

妊娠期肝内胆汁淤积症(intrahepatic cholestasis of pregnancy,ICP)是妊娠中晚期一种特发性疾病,是妊娠期常见的并发症之一,临床表现为妊娠期出现皮肤瘙痒、黄疸、肝功能异常,产后症状消失或恢复正常,易出现早产、胎儿窘迫、死胎、死产及产后出血等,给孕产妇身心健康带来极大伤害,目前其病因病机尚未明确且难以治愈。因此如何达到良好的疗效,改善围产儿预后,是中外学者们研究的重要方向。

一、病因病机

西医学对ICP的确切病因尚不清楚,可能与雌激素水平增高、肝脏中酶的异常引起胆红素代谢异常、免疫功能的改变、遗传及环境等因素有关。本病属于中医学“妊娠瘙痒”“妊娠黄疸”等范畴,从其临床证候看,病因多为湿、热,发病机制还兼夹瘀血。正如《金匮要略·黄疸病脉证并治》“黄家所得,从湿得之”,《伤寒论·辨阳明病脉证并治》云“瘀热在里,身必发黄”。妊娠后聚血养胎,肝血不足,失于疏泄,可致肝木侮土,脾运失健,湿浊留滞,郁积化热,久积成瘀,影响肝胆的疏泄,以致胆液不循常道,渗入血液,溢于肌肤,故见黄疸、皮肤瘙痒。

二、治疗思路

1.衷中参西,力求明确诊断

中医古训曰:“治病不明经络,无异于盲子夜行。”妊娠期妇女出现皮肤瘙痒,黄疸等症状,应详细询问病史,根据其临床表现,结合实验室检查,明确诊断,临床上对于无临床症状的妊娠妇女。一般空腹检测血清甘胆酸水平升高≥10.75μmol/L(正常值5.61μmol/L)或总胆汁酸水平升高≥10μmol/L可诊断为ICP。

2.慎守病机,临证机圆法活

治疗该病要根据本病的主要病因病机,扶正祛邪、治病安胎并举。采用中医辨证与西医辨病相结合的模式,确立专病专方,临证时一定要根据孕周,根据病情变化,审时度势,辨别标本虚实孰轻孰重,及时调整处方剂量,调整辅佐药。

三、治疗方法

1.疏肝利胆、兼顾补肾安胎

经验方“安胎清肝方”是陈颖异数十年来治疗妊娠期肝内胆汁淤积症方药,由茵陈、炒栀、砂仁、莲房、制军、苏梗、平地木、垂盆草、生黄芪、旱莲草、寄生、苎麻根组成。具有清利湿热、利胆退黄、安胎补肾之功效。治疗重点在清利肝胆湿热的同时,要充分顾及孕妇及胎儿安全,加用补肾安胎药物,且临证时应随症加减:如皮肤瘙痒,加地肤子、白鲜皮;黄疸重者应重用茵陈、炒栀子,口苦加黄芩、黄连;恶心呕吐加陈皮、砂仁、半夏等。如出现胎漏出血者,制军改为大黄炭,加丹皮炭、三七粉等。而且要西为中用,要根据生化指标进行针对性用药。如生化指标提示直接胆红素≥6μmol/L,丙氨酸氨基转移酶≥200U/L,天冬氨酸氨基转移酶酶≥200U/L,在辨证的基础上,还要加用过路黄、白花蛇舌草以降低胆红素、丙氨酸氨基转移酶等。

2.清利湿热,不忘活血祛瘀

《金匮要略》云:“脾色必黄,瘀热以行。”《说文》云:“瘀,积血也。”《金匮要略浅注补正》认为:“瘀热以行,一个瘀字,便见黄疸皆发于血分。”特别强调其发病与血分有关。西医学认为ICP病程长且病情重时,血循环中异常增高的胆红素、胆汁酸可在胎盘绒毛间腔沉积并刺激细胞滋养细胞增生,绒毛间质水肿,使胎盘绒毛间腔狭窄,胎盘血流灌注不足,胎儿缺氧。陈颖异认为黄疸主要是湿热蕴于血分,病在百脉,即所谓“瘀热发黄”“瘀血发黄”,所以在治疗上,既要注重病位在肝、胆;在经验方“安胎清肝方”基础上加柴胡、郁金、过路黄疏肝利胆;又要茵陈、炒栀清热利湿。该病是妊娠特有疾病,根据有滞必行、有瘀必消原则,适当运用活血药,如丹皮、凌霄花、丹参等,但必须要掌握活血不伤胎,中病而止的治疗原则。

3.泄热顺便,强调通畅气机

《中藏经》:“其本实者,得宣通之性必还其寿;其本虚者,得补益之精必长其年。”ICP属于本虚标实之症,实者乃湿热瘀蕴结。故治疗时要通畅气机,使大便软顺,通腑降浊,热清、湿去、瘀化,可使体内轻微积滞毒素及时得以清除,这也充分证明了中医“以通为补”是有科学道理的。但大便每天保持1~3次,以顺畅为度,如果出现腹泻,要调整方中大黄的用法和剂量,制大黄用量小于6g,加用炒白术15~30g,或酌加炒葛根以安胎止泻;若大便秘结者,制大黄可增加到9~10g,加用生白术15~30g。临证灵活运用。 NEdptXCQ7+OAh2h6Vs/0rEi/GlS46AL8z/0BprCFrX640PLt6gYlmkNlYCeni4+G

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