功能失调性子宫出血简称功血,是由于下丘脑-垂体-卵巢轴调节反馈功能失调,并非器质性病变引起的异常子宫出血。按发病机制可分无排卵型和排卵型两大类。前者占70%~80%,多见于青春期及绝经过渡期妇女,后者占20%~30%,多见于育龄妇女。
无排卵型功能失调性子宫出血属中医崩漏的范畴,崩漏是指经血非时暴下不止或淋漓不尽,前者谓之崩中,后者谓之漏下,为经乱之甚,也可以说是多种妇科疾病所表现的共同症状。排卵型功能失调性子宫出血与中医的月经先期、月经过多、经期延长和经间期出血等病证相类似,可互相参考。功能失调性子宫出血常伴见不孕。
中医认为崩漏的发病是肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴的严重失调。中医根据病因常将崩漏分为气虚(脾虚和肾虚)、血热、血瘀、外伤。气虚是指脾气虚,甚则虚而下陷,冲任不固,不能制约经血;肾虚则封藏失固,藏泻失常,血溢于外。血热是指因热邪随经血下行,扰乱冲任,迫血妄行。血瘀是指瘀血不去,血不归经而妄行。外伤是指外伤后导致冲任受损,血不归经。总之,本病由劳伤气血或脏腑损伤或血热扰乱血室,致冲任二脉虚损,不能制约经血。
陈颖异通过多年的临床实践,认为肾虚是崩漏发病之根本。《素问·阴阳论》所言“阴虚阳搏谓之崩”,这是关于崩的最早记载。释为“阴,谓尺中也,搏,谓搏触于手也”,主要是指肾阴虚,而崩漏病情深久,阴损及阳,终致阴阳俱损。而且临床观察发现七情、饮食、劳倦、生活、环境等多种因素都会引起肾气-天癸-冲任-子宫生殖轴功能失调。在理论与实践上对天癸的应用,常以肾取而代之,所以,肾虚是引起崩漏的根本,当然不离血、热、瘀。
综上所述,治疗崩漏应该从肾着手,但要注意顾护肾气所累及的脏腑、气血功能失调出现的相关症状。临床治疗崩漏常按年龄段分治:女子青春期功能失调性子宫出血从肾论治;育龄期功能失调性子宫出血,目前称之为异常子宫出血,重调肝;围绝经期功能失调性子宫出血主要健脾。中医妇科医生往往把这理论作为法则而遵守。青春期肾气不足,天癸失衡,功能失调性子宫出血应该从肾论治;育龄期功能失调性子宫出血重调肝,但补肾更不能忽视,“肝肾同源”“精血同源”,若肾精不足可导致肝血不足,肝血不足可致肾精亏损;围绝经期功能失调性子宫出血肾气衰竭,天癸渐竭,冲任失调,主要健脾,目的是通过后天养先天,延缓肾气衰竭,代偿其先天不足,根据“虚则补之”原则,围绝经期功能失调性子宫出血必须补其肾,填其精,固其冲任。所以,陈颖异认为不管任何年龄段,治疗该病应立足于肾,补肾填精,固冲任,兼顾他脏,兼清夹邪。
塞流、澄源、复旧,被近世称为“治崩三法”,其法来源于《丹溪心法附余》,有效地指导着妇科崩漏症的治疗。其实三者治疗中的三个阶段,不能孤立地截然分开,常常塞流澄源并举,塞流复旧并举或澄源复旧并举,各有侧重。陈颖异在临床往往根据病情变通运用治崩三法,且分阶段进行治疗。
所谓重塞流,即是塞其暴崩之流血液,有急先止血之意。人常道,留得一分血便是留得一分气;佐澄源是指在止血时,辨清寒热虚实,清其邪气,其意义在于迅速止血而没有留邪之虑,而这种治疗方法一般适用于崩漏初期,或暴崩之患者,或者出血量虽不很多,但出血时间颇长,且B超提示子宫内膜较薄的患者。重塞流佐澄源,应用该法在临床上陈颖异一般将该病分为3型。
1)肾阳虚,阳不摄阴,封藏失司,冲任不固:临床表现为经乱无期,出血量多或淋漓不尽;月经颜色淡红,质稀;肢冷畏寒,舌淡黯,脉沉细。治以温肾益气,固冲止血。临床予以附子炭、人参、黄芪、怀山药、鹿角胶、菟丝子、炮姜炭、三七粉、仙鹤草、海螵蛸等。
2)肾阴虚,肾水亏虚,冲任失守:临床表现为经乱无期,淋漓不止或暴崩下血,血色鲜红稍稠,头晕耳鸣,腰膝酸软、五心烦热,舌红少苔,脉细数。治以滋肾益阴,固冲止血。临床予以熟地黄、枸杞子、山萸肉、牡丹皮、当归、白芍、龟甲胶、阿胶、女贞子、旱莲草等。
3)肾阴阳两虚,冲任失调:临床表现为月经紊乱,量少或多,头晕耳鸣、健忘,腰背冷痛,舌淡,苔薄,脉沉弱。治以益肾滋阴,固冲止血。临床予黄芪、附子炭、人参、麦冬、五味子、山萸肉、花蕊石、龟甲胶、鹿衔草、仙鹤草等。治疗立足于肾,重塞流佐澄源,且要针对不同病因,加入甘温补气或甘寒益气之品和祛瘀止血药,如经色淡红,质稀,加附子炭、人参、黄芪等;如经色鲜红,质稍稠,加用麦冬、女贞子、五味子等,以固耗散之元气,回阳气于垂绝,止阴血于顷刻之间。此乃尊崇古训“有形之血不可速生,无形之气所当急固”也;腹痛夹有血块者加三七、鹿衔草等,此乃涩不虑其过滞也。
所谓重澄源是继续澄清血液中的杂质,探索出血的病源;佐复旧是根据脏腑经络气血的盛衰,补其不足,清其有余,恢复健康。而这种治疗适用于崩漏中期,经量逐渐减少,其出血之势已缓,治疗立足补肾祛邪,如湿热内蕴,口苦、大便秘结者加大黄炭、槐花米、炒栀子;阴虚火旺,五心烦热者,加黄柏、龟甲;夜寐不安,心悸怔忡加枣仁、生龙齿。
所谓重复旧,是指通过继续调理,使身体恢复原状。佐调周,是指调理月经周期,注意生理性白带变化,恢复排卵或健全黄体功能。这种治疗之法,一般适用于崩漏的后期,血海宁静。对于崩漏患者,经治疗后出血虽已停止,但本病只是治疗成功的第一阶段,当继续调整,采用周期治疗。
1)增生期:
一般指月经第5~14天,卵泡发育成熟期,内膜腺体和间质细胞呈增生状态。此期共分为3期:增生早期(月经第5~7天):此时患者内膜薄,益气补肾,祛瘀止血,在补肾基础上加牡丹皮炭、茜草炭及选用上面提到的祛瘀止血药,目的是填补空虚的血海,制其血液妄行,促使子宫内膜逐渐修复,使经期缩短;增生中期和晚期(月经第8~14天):益气补肾养血调冲,目的是使气阴得复,精血资生,血海充盛,子宫内膜完成修复,子宫内膜增生变厚。促使周期如常。
2)分泌期:
一般指月经第15~28天,相当于黄体期,内膜呈分泌状态。此期也分为3期:分泌早期(月经第15~19天):补肾、填精、养血,在补肾的基础加当归、鸡血藤,继续观察患者子宫内膜厚度,权衡邪正力量,如果内膜≤5mm,血红蛋白低于80g/L,在补肾填精养血基础上,加四物汤;子宫内膜厚度>10mm,血红蛋白增加至90g/L以上,在补肾、填精、养血基础上加活血药。分泌中期和晚期(月经第16~28天):补肾行气活血,在补肾基础上加牛膝、益母草、红花等;目的是使肾精充盛,持续增厚的内膜按时脱落,促使经水畅行。
对于漏之患者,初不塞流止血,而是认真审查病因,衷中参西。已婚未避孕之妇女,首先应检查血绒毛膜促性腺激素,排除妊娠可能;其次要检查B超,观察子宫内膜厚度,若内膜厚度≥10mm,先活血后止血,若内膜厚度≤5mm,即补肾填精止血。要根据中医的理论,分析正邪的消长盛衰情况,判断邪正与祛邪的主次先后,处理好止血与祛瘀的先后原则。古人云“十漏九瘀”,在治疗中不能忽视瘀阻胞宫这一基本病机,要做到活血不动血,止血不留瘀,临证常配合三七、花蕊石、失笑散、大黄炭、茜草、鹿衔草等,治疗原则亦是从肾着手,补之、养之、清之。补益肝肾,调整阴阳,补偏救弊,以平为期。
值得注意的是围绝经期重在补肾填精,但必须继续观察患者子宫内膜,辨病与辨证结合,特别是在围绝经期后期,患者FSH>40IU/L,子宫内膜很薄,表明卵巢功能衰竭,在辨证施治时月经当断未断者,则应诱导其绝经,在辨证基础上加用紫草、龟甲、仙鹤草,必要时可配合西药协同治疗。
对于绝经过渡期及病程长的育龄期异常子宫出血患者,如治疗效果不佳,应考虑使用刮宫术,既可以迅速止血,又具有诊断价值,可了解内膜病理,除外恶性病变。
总之,治疗功能失调性子宫出血之患者,治疗上应立足于肾,分阶段用药,变通运用塞流、澄源、复旧方法,临证时严格掌握辨证要点,根据夹邪不同,随证加减,调整肾阴肾阳平衡,促其健康。