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医嘱（medical order）是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱记录单由具有执业资格的医师撰写，或指导进修、实习医师完成，是医师拟定治疗计划的记录、护士完成治疗计划的依据，护士检查核对后执行。
包括医嘱日期、时间、护理级别、饮食、隔离种类、体位、用药剂量、方法、各种处置措施、检查、治疗、医师和护士签名等。
（1）长期医嘱：
长期医嘱的有效时间在24小时以上，在医师开出停止时间后失效。内容包括：护理常规、护理级别、饮食、体位、吸氧、口服药物、肌注药物、静脉注射或静脉滴注药物、病危或病重通知。
（2）临时医嘱：
临时医嘱的有效时间在24小时以内，有的需立即执行，一般只执行一次。内容包括：各种检查（检验单、心电图、X线、B超、CT等）；各种诊断与治疗性操作（腹腔穿刺、胸腔穿刺、胃肠减压等）；药物治疗的临时医嘱；手术治疗的临时医嘱（术前准备、麻醉种类、手术名称等）。
（3）备用医嘱：
备用医嘱分长期备用医嘱（prn）和临时备用医嘱（sos）两种。长期备用医嘱有效时间在24小时以上，写在长期医嘱单上，医师注明停止时间后失效；临时备用医嘱仅在规定时间内使用一次，过期尚未执行则失效。
（1）医嘱应逐项填写，不得省略。
（2）药物要注明剂量，不得笼统写成片、支等，使用途径和用法书写清楚。
（3）医嘱须经医师签名后有效，在抢救或手术时医师下达口头医嘱，护士必须向医师复诵一遍，双方确认无误后才执行，事后医师及时在医嘱单补签名。
（4）如未执行的医嘱需取消或写错需更改时，应以红笔注写“作废”二字，并写明时间、红笔签名，不得涂改或撕毁。
（5）执行医嘱时要做到“三查七对”，每班小查对，每天大查对，护士长每周总查对一次。
（6）凡需下一班执行的临时医嘱，要文字交班。
（7）长期医嘱如停止，则在原医嘱的停止栏内注明日期和时间并签名。
（8）手术、转科、分娩后，可在最后一项医嘱的下面用红笔画一横线，表示以上医嘱作废，可根据当时情况重写医嘱。
（9）重整医嘱 住院时间较长、医嘱单页数多不易观察时，可按上法用红线画一横线，写上重整医嘱，然后将原来执行的医嘱按原来日期顺序抄录。
（1）电子医嘱模式：
电子医嘱是将传统的人工模式转变为电子化模式。医嘱单录入界面分为长期医嘱单、临时医嘱单。
（2）电子医嘱录入：
电子医嘱内容必须准确、清楚，每项医嘱只包含一个内容，时间应具体到分钟。因抢救或手术需要下达的口头医嘱，在抢救或手术结束后即刻据实补记医嘱，并在医嘱中录入“补”字样。
（3）电子医嘱确认：
在提交医嘱前医生要查对，确认无错误、遗漏、重复。需紧急执行的医嘱必须向当班护士做特别交代。护士应及时查对、执行医嘱，当查对发现明显违反诊疗常规的医嘱时，应及时通知医师更改，直至确认无疑后执行。护士在抢救患者生命的情况下，应根据心、肺、脑复苏抢救程序等规范对患者先进行紧急处置，并及时报告医生。
（4）电子医嘱系统使用流程：
医师登录电子医嘱系统→下达医嘱→审核无误后提交→主班护士登录护理工作站→接收医嘱→查对医嘱→确认医嘱→执行（操作前、操作中、操作后）→疗效及不良反应观察→如需反馈及时通知医师（如皮试结果）。
1.医嘱是医师拟定的诊疗计划的记录，要掌握种类及其内容，规范开医嘱。
2.应熟悉电子医嘱系统使用流程。
处方（recipe）是指由注册执业医师和执业助理医师为患者开具的，由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。医师取得麻醉药品和第一类精神药品处方权后，方可在本机构开具麻醉药品和第一类精神药品处方，但不得为自己开具该类药品处方。
（1）处方书写规则
1）患者一般情况、临床诊断，填写清晰、完整，并与病历记载相一致。
2）字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。
3）每张处方限于一名患者的用药。
4）药品名称应当使用规范的中文名称，没有中文名称的可以使用规范的英文名称；药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范。
5）填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。
6）中药饮片应当单独开具处方。
7）西药、中成药处方，每一种药品另起一行，每张处方不超过5种药品。
8）中药饮片处方的书写，应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。
9）药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并重复签名。
10）药品剂量与数量用阿拉伯数字书写；剂量应当使用法定剂量单位。
11）给药途径应写明实际需要的用药途径、用药剂量、用药频率、用药时限，可用汉字或相应的拉丁文字表述。
12）除特殊情况外，应当注明临床诊断。
13）开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。
14）处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。
（2）处方开具要求
1）医师开具处方和药师调剂处方应遵循安全、有效、经济的原则。开具医疗用毒性药品、放射性药品的处方应当严格遵守有关法律、法规和规章。
2）医师开具处方应当使用药品通用名称，开具院内制剂处方时应当使用经省级卫生行政部门审核、药品监督管理部门批准的名称。
3）处方开具当日有效，特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3日。
4）处方药品用量一般不超过7日；急诊处方一般不超过3日；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。
5）医师必须按照卫生主管部门制定的麻醉药品和精神药品临床应用指导原则，书写麻醉药品以及第一类精神药品处方。
6）门（急）诊癌症疼痛患者及中、重度慢性疼痛患者需要长期使用麻醉药品和第一类精神药品的，首诊医师必须亲自诊查患者，同时建立相应的病历，要求其签署《知情同意书》。必须在病历中留存相关材料复印件。
7）为门（急）诊患者开具的麻醉药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，不得超过7日常用量；其他剂型，不得超过3日常用量。
8）为门（急）诊癌症疼痛患者和中度及重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方不超过3日常用量；控缓释制剂，不超过15日常用量；其他剂型，不超过7日常用量。
9）住院患者麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量。
10）对于需要特别加强管制的麻醉药品，盐酸二氢埃托啡处方为一次常用量，限二级以上医院内使用；盐酸哌替啶处方为一次常用量，限医疗机构内使用。
（1）处方内容
1）前记：
包括医疗机构名称、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病区和床位号、临床诊断、开具日期等。可添特殊要求的项目。
麻醉药品和第一类精神药品处方填写患者身份证号；代办人姓名及身份证号。
2）正文：
以Rp或R标示，分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量。
3）后记：
医师签名或者加盖专用签章，药品金额以及审核、调配，核对、发药药师签名或者加盖专用签章。
（2）处方颜色
1）普通处方右上角标注“普通”，印刷用纸为白色。
2）急诊处方右上角标注“急诊”，印刷用纸为淡黄色。
3）儿科处方右上角标注“儿科”，印刷用纸为淡绿色。
4）麻醉药品和第一类精神药品处方右上角标“麻、精一”，印刷用纸为淡红色。
5）第二类精神药品处方右上角标注“精二”，印刷用纸为白色。
随着医院信息化管理的普及，处方开具已由医师手写转变为在工作站输入信息，通过网络系统提交给药房，药房通过计算机上显示的信息，发放药品。
（1）电子处方的优势
1）简化流程，缩短患者就诊时间：
患者挂号→就诊→输入电子处方→收费→取药，为电子处方就诊的整个流程。患者初次挂号时填写基本信息。医师输入电子处方时刷卡即可调阅，保证处方前记各项目完整性，节省时间。
2）提高数据和信息的准确性、降低配方的差错率：
电子处方格式规范、字迹清楚；如遇缺药，系统会自动提示，便于医师与药剂科联系，及时补充货源。
3）便于数据统计和查阅：
能随时统计药剂人员和临床医师的工作量，查阅处方张数及处方金额；有效地落实药物的合理使用；在患者复诊时，便于医师查阅历史处方，为医师提供详细的用药信息。
4）嵌入合理的用药软件：
帮助药学人员提高电子处方审核质量。
（2）电子处方存在的问题
1）电子处方打印：医院要在医师工作站配备打印机，增加医疗成本，增大医师工作强度，也不能缩短患者就诊时间。
2）难以达到处方的分色管理。
3）对于超过《处方管理办法》规定的时限（7日量；3日量；特殊情况可适当延长），医师难以输入理由。
1.处方是医师为患者开具的用药凭证，需熟练掌握处方书写的原则和要求。
2.应掌握电子处方的流程和应用。
（张道友）