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问诊（inquiry）是医师通过询问患者或知情人，获得病史资料，再经过分析，综合做出临床判断的诊断方法。通过问诊了解疾病的历史和现状，是认识疾病的开始。问诊连同视、触、叩、听、嗅诊这些基本理学检查手段是每位医师必须优先掌握的基础临床技能，通过这些医界代代相承的最基本的方法和流程，医师可以直接得出大多数疾病的初步诊断，而另一些疾病的诊断则需要进行更为深入的检查。
症状（symptom）一词来自于希腊语，意思是“已经发生的事”，通常是指患者自己所感受到的异常，即就诊前某时段的异常感受。体征（sign）是可以被检查者通过体格检查发现的患者身体的异常。症状和体征可以单独或同时存在，即一些症状可以没有体征，而一些异常既是症状又是体征，另一些异常则无症状。问诊是通过询问患者症状、疾病史和家庭生活情况获得与疾病相关的病史资料，是诊疗患者的第一步。
问诊通常又被称作病史采集，需采取下列具体的方法。
（1）问：
是与患者交流的主要方式，有系统问诊和重点问诊。系统问诊主要针对住院患者，其中现病史和既往史是问诊的核心内容；重点问诊主要针对急诊、危重症及门诊患者。
（2）听：
是获取患者有价病情信息的被动方式。患者叙述的信息可能很多且凌乱无序，需要医师仔细用“听”来甄别，加以提炼、串联、总结和归类。
（3）记：
通过及时“记”录患者提供的病情信息，是病历记载病情的初步方式。需要一个初步的记录表，有利于患者一般信息和病情信息的完整记录。在门诊和急诊时，记录病历，“记”与“写”可以合二为一。但在住院病历里，“记”与“写”不同，“记”简明扼要，“写”较为完整、系统。
（4）写：
是将“问”、“听”、“记”所得患者一般信息和病情信息形成病历上的书面文字，必须详尽真实、客观、及时、完整，最终形成具有一定法律效应的医疗文书。
问诊的目的最终是要解决患者前来就诊的问题，医师将通过问诊努力寻找引起患者不适、疼痛、活动受限等症状的原因，即诊断出导致这些症状的疾病。这需要详细的问诊来获取有价值的病史，在问诊中可以通过逐步实施下列的步骤而达到最终目的。
（1）发现主要症状：
要善于从患者叙述或抱怨的一堆问题中依次发现本次就诊的主要症状，即本次就诊的主要目的。一些患者的叙述可能是杂乱无章、非常无序、十分冗长，需要通过仔细询问来识别主要症状，同时也要理顺其他伴随症状及合并症的症状。
（2）获取定性描述：
对于主要症状需要仔细询问定性，详细了解其具体的表现、特点、程度、诱因、时间、缓解、就诊、结果等情况。这是诊断疾病的关键性资料。
（3）确定时间顺序：
将整个事件发生的情况从头开始进行梳理，排序出明确的事件发生、发展和结果的时间顺序，尤其是有多个症状时更需要明确每个症状发生的前后时间和详细情况。
（4）了解患者需求：
患者的需求通常即为医师此次治疗的目的，需要加以重视和理解，并在随后的诊疗过程中根据医方对疾病的认知和该疾病所应当达到的治疗目标与患者不断沟通，以达到共识。
病史并非只是简单的患者自述，而是一种专业性的文献形式，是经过整理归纳后的患者就医时心理和生理事件的医疗文书。病历的书写遵循着标准化的程序。问诊的过程即是采集病史的过程。
（1）一般项目：
涉及患者基本情况，要求尽量详细和准确。
（2）主诉：
由一个或数个导致主要不适或感觉最明显的症状构成，如果确实无症状时也可写体征，记录为：本次就诊的主要原因+持续时间。要求简练，一般不超过20个字，当有数个症状时按照时间顺序书写。通常由主诉可以大致定位为哪个系统的疾病。
（3）现病史：
是病历的核心部分，应该以时间为顺序简洁明了地描述患病的全过程。具体内容和顺序为：
1）起病情况：
尽可能地询问起病的时间、部位、表现、特点、发展和持续等，需要详细了解患病期间所有的情况，并按照时间的顺序逐一理顺并记录。
2）主要症状：
对于患病期间主要症状（即本次就诊的主诉）需要详细了解其特点，如：部位、范围、性质、程度、持续时间、缓解情况等。当有数个主要症状时需要按照起病的时间顺序一一加以详细描述。
3）病因诱因：
患病前的所有相关因素均应详细了解，同时进行客观分析，记录可能与疾病相关的病因或诱因。一些患者没有意识到的情况有时需要加以提问。
4）病程进展：
尚需要详细了解症状或疾病在就诊前整个发展的全过程，记录病情持续、进展、缓解、反复及加重等各种情况。
5）伴随症状：
需询问除主要症状以外的其他症状，包括阳性和主要阴性症状，对诊断及其鉴别有参考价值。
6）诊治过程：
即患者发病后具体的诊疗过程，是否就诊、诊断、所有检查及结果、治疗及对治疗的反应等。在记录患者所提供的疾病诊断时需要用引号来标注。
7）一般状况：
同时需要通过询问患者日常生活状态，了解疾病对其饮食起居等影响及疾病的严重程度，确认疾病是否降低了患者的生活质量，以及治疗是否改善了生活质量等。
（4）既往史：
包括一般健康状况、外伤手术史、输血史、传染病史、地方病史、免疫接种史、输血史、药物过敏史等。尤其是与患者目前疾病可能有关的病史需要详细询问，记录则可以按时间顺序进行。
（5）系统回顾：
即通过提问使得患者对自己身体整体健康状况的回顾。需要掌握各系统疾病的常见症状及其临床意义，依次进行不可遗漏。各系统常见症状回顾问诊的内容主要有：
1）呼吸系统：
咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等。
2）循环系统：
心悸、呼吸困难、胸闷、胸痛、气喘、水肿、头晕、晕厥等。
3）消化系统：
腹痛、腹泻、食欲、嗳气、反酸、腹胀、恶心、呕吐、呕血、排便情况等。
4）泌尿系统：
尿痛、尿急、排尿困难、夜尿、尿量、腹痛等。
5）血液系统：
苍白、黄染、出血点、瘀斑、血肿、淋巴结、骨骼痛、乏力、头晕、眼花、耳鸣、恶心、记忆力减退等。
6）内分泌系统及代谢：
怕热、多汗、乏力、头痛、食欲、烦渴、多饮、多尿、水肿、发育情况等。
7）神经精神系统：
头痛、失眠、嗜睡、记忆力、意识障碍、晕厥、痉挛、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格改变、感觉及定向障碍等。
8）肌肉及骨骼系统：
肌肉麻木、疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪等。
（6）个人史：
包括社会经历、职业及工作条件、习惯与嗜好、冶游史等。
（7）婚姻史：
是否结婚、结婚的具体信息、配偶健康情况、与配偶的感情及生活情况。
（8）月经生育史：
女性的月经史及生育史参考妇产科篇规范记录。男性需问子女情况、是否节育、相关疾病等。
（9）家族史：
与患者有血缘关系家人的健康及疾病情况，尤其是与患者疾病类似的患病情况。血缘关系越近价值越大；致残或致死性疾病需要详细询问，必要时可以绘出家系图。
问诊是接触患者、诊治疾病的第一步，问诊的质量直接关系到由此得出的初步诊断。而问诊是要面对可能患有各种疾病甚至伪装疾病的形形色色社会人，这就要求医师必须掌握正确的问诊方法和一定的技巧，这些技巧的涉及面很广，不仅需要有扎实的医学知识和临床经验、丰富的社会阅历和生活常识，还要具备娴熟的交流和沟通的能力以及人文素质、礼仪和人格魅力等等，才能识别和接诊有着各种症状和诉求的各种患者，从中寻找出诊断的线索。问诊的技巧需要在临床实践中不断学习和完善。作为初涉临床的年轻医师，临床经验、社会经验以及问诊的技巧都很稚嫩，需要用功加以弥补。
（1）充分准备：
在接触患者之前，最好先了解一下患者的病情、门诊诊断、病历资料等，同时就可能的诊断和鉴别诊断查查资料，做好问诊的准备，甚至可以事先列出想要提的问题，或者是简要的提纲，做到心中有数去问诊。这样就会不遗漏、减少反复问诊的次数、增强自信和患者的信任，以便达到顺利完成病史采集的目的。
（2）掌握技巧：
问诊的过程是医患相互沟通和建立信任的过程，问诊的提问、顺序、引导、内容、语言、谈吐、衣着、礼仪、眼神、举止、动作等都很有讲究和技巧，而且学无止境，需要在实践中不断学习和充实，逐渐形成系统而有特色的熟练的问诊方法和技巧。而掌握问诊技巧的目的就是为了获得准确的病史以及患者的信任。
（3）累积经验：
在从医的点滴中不断积累经验十分重要，应虚心向上级医师、同行、护士以及其他各科室的医师学习请教，同时要对患者进行追踪随访，不断积累经验，修正诊断，在提高医疗知识和技术水平的基础上，充实和完善技巧，才能提高问诊和诊疗的水平。
（4）因人制宜：
要识别和针对不同的患者，分别采取不同的方法和技巧进行问诊。切不可一概而论，不可教条。如对危重患者要尽量简短有的放矢，边抢救边问诊；对老人要有耐心而通俗；对孩子要在逗哄中观察；对唠叨者要巧妙引导和适时打断；对有敌意者要不卑不亢、语言简练准确；对说谎者需仔细加以识别；对门诊患者简单扼要直切主题；对精神病、聋哑人、昏迷者需要询问法定的看护人或陪护者等等。
（1）认真对待患者：
要做到一视同仁地对待每位患者，问诊时既认真严肃，又创造轻松和谐的气氛，尊重每位患者，维护患者的尊严。
（2）不随意评价同行：
任何时候都不应在患者面前随意评价其他医师的诊断和治疗，这是医者起码的职业道德。问诊时要正确对待患者对其他医院或医师的抱怨，减少矛盾。
（3）尊重患者的隐私：
保密患者的秘密和隐私是医师职业的基本素质之一，也是取得患者信任的前提保证。
（4）需要耐心细心：
患者的心理是脆弱的，患者对自己所患疾病可能产生急躁情绪，对相应诊治措施及其效果产生强烈的预知渴望，需要医师详细、耐心作出解释和分析。
（5）遵纪守法循规：
严格遵循法律法规，时刻用医疗常规来规范自己的从医行为，不为熟人、亲戚而违规，不因偷懒厌烦而敷衍了事。
1.问诊是接触和诊疗患者的第一步，正确的问诊是正确诊断的先决条件。
2.需要熟练掌握问诊方法、内容和技巧，并加以灵活应用。
3.遵规行事，善待患者，耐心细致，尊重同行。
（曹 蘅 潘大彬）