下载掌阅APP，畅读海量书库
立即打开
在这高新科技迅猛发展的时代，医疗技术和手段日新月异，临床医师时常会因过分依赖先进的医疗设备而忽略了对临床基本技能的要求和重视，而日益细化的临床专业分科以及实际操作培训的匮乏也使得基本技能的掌握受限。本章从最基本的临床诊疗程序入手，将问诊和体格检查要点、医嘱以及常用医疗文书的应用逐一整理并加以陈述，旨在协助临床医师尽快掌握临床基本知识技能、拓展横向思维、构建正确合理的诊疗方案。
结束了医学院校理论课的学习踏入病房，作为医院最基层的一线医师，即将独自面对患者，进而参与和完成对患者的全程诊疗工作，这对年轻医师既是期待又是考验。临床工作绝非是通过医学理论课以及实践课的学习就能很好胜任，需要进一步熟悉和了解临床基本诊疗的内容、程序以及具体操作方法。作为住院医师应首先掌握住院患者和门、急诊患者的接诊处理程序和方法。
住院患者管理包括从患者入院到出院（或死亡）的全过程，可分为：新患者处理、床位患者管理、出院患者处置三个阶段。这三个阶段的一些内容可能会交叉重叠或重复进行，是住院医师最基本的日常工作，需要熟练掌握、灵活应用并切实执行。
（1）熟悉基本情况：
进入病房工作，首先要了解即将工作的整个病区环境、医疗布局、抢救室、监护室、护士站、工作台、值班室等情况。熟悉各种物品的放置尤其是抢救和操作物品摆放和存储处。
（2）了解分组安排：
病房医师的工作都是分治疗组进行的，每个治疗组由主任（副主任）为组长、组内有主治医师、住院医师以及实习医师、进修医师和研究生等各级医师，是病房医疗工作的基本单元。治疗组分管一定数量的床位，负责所分管床位患者住院期间的所有诊疗工作。住院医师是治疗组的一线工作人员，是几乎所有医疗活动的直接实施者。
（3）准备基本用品：
合体整洁的白大衣、口罩和帽子，基本诊疗用品如听诊器、叩诊锤、手电筒、尺，简单的专科工具如耳镜、检眼镜等，还有必要的个人防护用品。
2.新入院患者处理
（1）询问病史：
病史是患者心理、生理健康相关事件的记录，是医师从患者就诊的自发叙述中整理、提炼、归纳、评价后记录的医疗专业文献。医师通过问诊得到相关的病史，需要有一定程序、方法、技巧和内容（详见本章第二节）。
（2）体格检查：
系医师运用感官和简便工具、了解和评估被检查者身体状况的基本检查方法。通过完整的问诊和体格检查可以得到大部分疾病的初步诊断。通常体格检查从问诊后开始，但其实在被检查者进入诊室或病房时就开始被视诊了（详见本章第三节）。
1）全身体格检查：
住院患者需要进行全身系统的体格检查，要求既全面系统、分段有序，又有重点深入、灵活调整。体格检查通常需要遵循一定的顺序，原则是不遗漏和尽量不重复变动患者的体位。
2）重点体格检查：
根据患者病情针对重点部位进行必要简化的体格检查。如危重患者不宜搬动需争分夺秒地完成重要部位的体检，同时迅速作出判断和实施救治措施。其他一些特殊患者：如精神病、残疾人、瘫痪者等；以及在特殊情况下：如条件、时间不许可等都需要先进行重点体格检查，以后有机会和条件允许时再补缺补差。
3）专科体格检查：
除进行全身体格检查外，一些专科需要进行深入的专科特有体格检查，并在病历中详细记录，如：神经系统检查、眼科检查、精神鉴定、意识评分、妇科测量等。这些内容将会在各科轮转学习中或分科后不断充实完善。
（3）辅助检查：
是诊断疾病所需的重要辅助手段。常用的基本方法包括各种实验室检查、心电图检查、影像学检查（X线、超声、CT、磁共振、放射性核素）、肺功能检查等。各科住院患者入院后需要进行的常规辅助检查项目的选择有所不同，应根据各科的特点和需求有所侧重。依据病情可选择立即或择日进行急诊或常规检查。危重患者应将治疗和安全放在首位，不应为了做检查而中断抢救，以防发生意外，一些有风险又必须进行的检查需要征得家属同意、由医护陪同前往并备好救治措施。
（4）初步诊断：
诊断的含义是医师在诊察患者后做出的疾病判断。准确的诊断是为患者提供良好治疗的前提。初步诊断由住院医师拟定，内容包括病因诊断、病理诊断、病理生理诊断等。从接触患者开始，医师就在脑海中对产生症状的疾病提出设想，又不断做出修正和匹配，逐步将获得的所有资料（症状、体征、辅助检查等）分析、综合、联想、推理、拟定，从而得出对疾病的初步诊断，即初级诊断。在此后诊疗过程中，将通过观察病情和充实资料逐步完善诊断，由上级医师指导并签署：入院诊断、修正诊断、最后诊断等。
（5）拟定医嘱：
医嘱是医师在诊疗活动中下达的医疗指令，用表格形式记录在电脑和病历中，现多为电子版。需要为所有新入院患者拟定长期医嘱和临时医嘱，明确初始诊疗措施。开具的医嘱需要认真思考和核对无误，并签字后方生效。住院期间须根据检查结果和病情再修改和完善医嘱。当抢救危重患者时可以下“口头医嘱”，由护士复述后执行，随后应及时补充记录（详见本章第四节）。
（6）治疗处理：
有针对性按照医嘱进行与诊断和治疗相关的操作。如各种穿刺、静脉插管、手术、介入、换药等。在实施各种操作前需要掌握适应证、禁忌证和操作方法。一些操作则需要在上级医师指导或带领下进行。
3.住院患者管理
（1）早交班：
即科室晨会，是每天医疗工作开始时的重要医疗活动。全科室（或病区）各级医师、护士（除护士站留守外）汇集交班和进行必要事项的简明扼要的讨论或通知等。早交班让所有人都了解新患者和重点患者的情况，是每日医疗工作的开端和必需，也是年轻值班医师需要不断演练和掌握的基本功。
1）交班程序：
护士交班→实习医师交班→住院医师交班→住院总交班→上级医师补充→主持人（主任或副主任医师）总结。依据交班规模和参加人员的不同，交班程序会有适当调整。
2）交班内容：
各级医师和护士的交班内容是不同的，各有侧重。作为实习医师或住院医师交班的内容相对较为详细，但也应根据具体情况灵活调整。需要在交班前做好准备，在充分了解情况的基础上，填写好交班本，并加以浓缩和记忆，以便能当众流利交班。具体内容如下：①一般内容有患者人数（原有总数；出院、入院、死亡、转科、手术或介入人数；现有总数），出院患者床号等；②新入院患者需逐一交代新入院（含转入）患者的床号、姓名、年龄、性别、诊断、主诉、简要病情以及值班期间的病情和处理情况；③交重点患者，包括手术、介入、危重病患者的病情变化、值班时的处理、目前病情以及提醒治疗组和值班医师所需要注意的事项；④其他需要交代的事项，如对特殊患者需要特别交代的一些除病情以外的事项，如家庭、经济、纠纷、建议、其他事件等。
除早交班外，在临床上还有多种形式和内容的交接班，可随时灵活进行，如各时段值班交接班、节假日及上下班交接班、危重疑难患者床头交接班、医护诊治方案调整交接班等，主要是对所负责床位患者病情和注意事项的交代。形成良好交接班习惯对观察病情、处理好随时发生的情况以及医患沟通等十分重要。
（2）查房：
是医师在患者病床边进行的诊疗和教学行为，是每日医疗工作的开始，也是最为基本和常用的医疗手段和步骤。
1）常规查房：
是每位医师最重要和最基本的医疗行为，是各级医师在病床边就患者前一天的病情变化和辅助检查资料进行问诊、体格检查、分析、综合、完善诊治方案的一种医疗形式，是临床医疗活动的核心内容之一。
规范和认真的查房保证医院医疗工作能够有序进行，利于加强医患之间沟通和交流，及提高医疗水平和质量。三级查房（主任医师／副主任医师、主治医师、住院医师查房）制度是医院核心制度，需要严格执行，是完善医疗质量的重要保证。具体要求：①查房前需要做好充分准备，包括掌握病情、诊断、治疗情况等，并备好病历、检查报告等相关资料。②主查房医师以下的各级医师均应参加，主任查房时病区护士长须参加。③主查房医师站在病床右侧，住院医师站在病床左侧，其他医师依次站在病床两边，护士长站在床尾。④各级医师查房内容各有侧重点，主任医师／副主任医师查房侧重于危重和重点患者，内容同时兼顾教学；住院医师查房需查看患者的辅助检查资料，了解前日医嘱执行情况及其疗效，开具当日长期和临时医嘱，确定下一步检查项目，对危重、疑难、手术等重点患者需要随时巡视查房。将查房所得病情资料及时向上级医师汇报。⑤住院医师每天应早晨和下午查房各1次，必要时上、下班均应查房。⑥查房结束后应在规定时限内记录病程记录，对危重、手术、疑难患者的查房信息需要及时记录。上级医师查房后需要将查房内容详细记录并执行。
2）教学查房：
每个行医者都具有三种身份，即临床医学的实践者、教育者和探索者。临床医师也应是很好的临床医学教师。教学查房就是在临床教师组织和带领下，以学生为主的师生互动、以真实病例为教授内容并行归纳总结的一种临床教学活动。临床各级医师都可以进行不同层次的教学查房，教学查房的形式是传授临床综合医学知识的重要途径。
教学查房有别于常规查房，特征为：学生为主体、临床医师为引导及组织者、临床医学教学为目的。主要过程为：①做好准备工作。临床医师需明确查房目标和相应目的（重点体现基本理论、基本知识、基本技能培养）；设计查房程序、过程和方式；选择典型病例并取得本人同意和配合；准备病历、检查器具、教具、参考资料、临床教案；将查房内容提前告知学生；医学生应熟悉查房内容、病历、相关理论知识、相关技能。②按照一定程序进行，根据教学目的和病例特点选择相应教学程序。可以先在床边询问病史、体格检查，后集中到办公室查看病历和相关辅助资料，进行分析、综合、讨论诊断及鉴别诊断、拟定诊治方案等；也可先集中介绍情况、查看病历，然后再去床边询问病史及体格检查、再回到办公室进行讨论。③结束前需总结，教师就学生的讨论情况进行分析和引导，需对整个过程和每个同学的表现进行评价和总结，肯定长处，同时指出病史汇报、体格检查、诊疗讨论等具体细节的不足之处，以及今后需要注意的事项。并聆听学生提出的建议和意见。
（3）值班：
临床值班通常是指在法定工作时间之外，各级医师轮流排班负责临床医疗活动的一种工作方式，是考验和历练年轻医师及每个临床医师的必经过程。病房和急诊门诊均实行24小时医护值班制。值班医师需负责本科室所有新、老患者的临时处理。
住院医师实行24小时值班制，需要注意事项：①提前做好准备，如休息充分、带好所需相关物品；②提前到岗，既防误事，又有充分时间接班；③做好接班，掌握危重、手术、重点患者病情及其变化；④巡视病房，重点掌握疑难危重和交班的患者病情资料；⑤及时处理，对危重或病情急剧变化患者以及突发事件等，需及时处置并做好相关病程记录；⑥及时请示汇报，必要时需向上级医师或医院总值班汇报相关情况；⑦做好交班，下班时需要向接班医师交班后方可离开病房。
（4）会诊：
是指其他科室或医师共同参与诊断和治疗某个病症，通常是疑难危重症或需要转科（转院）治疗的患者。可以分为：科内会诊、科间会诊、紧急会诊、全院会诊、院外会诊、现场会诊和远程会诊等。
1）会诊前准备：
普通会诊时，需告知患方并填写好会诊单，将患者病情、诊疗情况、存在相关科室疾病等疑惑问题、会诊目的、会诊科室等逐一填写清晰，签名盖章后（发）送给会诊科室（或医师）。
科间或全院会诊则需了解会诊目的并向患者和家属交代获得同意，准备好患者所有相关资料，包括各种影像资料，写好病情摘要并安排好场地及相关科室。
紧急会诊则根据患者的病情，可在抢救的同时打电话简单介绍情况并请求会诊，同时告知会诊方是否需要插管等紧急处理以及一些紧急救护设备的准备。
2）会诊的处理：
做好科内、科间及全院会诊记录（包括时间、地点、参加人员、会诊患者信息、会诊内容、会诊结论、记录人）。会诊后综合会诊意见适当调整诊疗方案，再次向患者及家属交代会诊情况及处理意见。在病历中反映会诊情况同时及时反馈会诊意见执行情况及结果。
（5）转诊：
是根据病情需要，将在本科（或本院）诊疗的患者转到另一科室或医院诊疗或处理的一种制度；当明确转诊后需要告知患者并书写转诊记录。
4.出院患者处置
（1）正常出院：
住院患者病情痊愈或好转遵医嘱办理出院手续后离开医院，一些需要转院治疗的患者也需要办理出院手续。经治医师办理“出院记录”一式两份，一份交给患者，交代出院的注意事项；另一份入病历归档。患者需要复印时按规定交由病案室给予复印病历的客观部分，加盖医院章后方有效。
（2）自动出院：
当病情不容许但患者及家属坚持要求出院时称为自动出院。患者有随时出院的自由和权力，医师无法阻拦，但应告知病情及继续留院治疗的必要性，同时请示上级医师；办理手续时需要详细记录当时病情、患方要求以及医师告知患方的内容，并由患方（患者及受委托人）在“自动出院申请书”或相关病程记录上签字；经医师签字后方可办理出院。当患者系精神病人或有意识障碍等情况时则应由其法定监护人签字办理。
（3）死亡处置：
死亡是疾病的一种转归，是患者离开医院的方式之一，是临床医师值班时难以避免的情况，需要严肃认真地加以处置。对临终患者需要医疗和人文关怀，尽量减轻患者痛苦，并告知家属病情危重和死亡的可能，让患者家属有必要的心理和相关准备。切不可说得太绝对以及预测死亡时间。确认患者死亡需看瞳孔、听心音、记录心电图，记录和通报家属患者死亡的具体时间，并尽量争取家属同意尸体解剖。死亡通知书需要及时填写，各项信息要准确无误，诊断要请示上级医师后确认；死亡通知书一份交付给患者家属，以备注销户口、殡葬等；另一份入病历归档。所有相关的资料（包括死者的姓名、性别、年龄、身份证号、病区、床号、诊断、死亡原因、死亡时间等）均需仔细核对无误。
死亡病例讨论要求在患者死亡后的7天内完成并将讨论记录在病历中保存。讨论时医护均应参加，这既是对逝去生命的尊重更是吸取经验和教训难得的素材。
1.病房工作是住院医师工作的重点，必须熟练掌握程序和规则。
2.工作的主要内容是接诊新入院患者和对住院患者进行日常及出院管理。
3.新入院患者接诊包括病史采集、体格检查、初步诊断、拟定医嘱、处理医嘱；住院患者的管理包括交班、查房、治疗、值班、会诊、出院等工作。
门诊是医院的窗口，其特点是人流量大、时间紧、变化快、涉及面广，需要有相应资质、技术熟练、临床经验丰富的医师承担。通常分为急诊门诊、普通门诊、专科门诊、专家门诊、知名专家门诊（特需门诊）等。住院医师需要了解门急诊的工作程序和规则，因随时会承担普通门诊或急诊门诊工作。
1.门诊工作规程
门诊的一切工作均需遵循相关的法律法规、各种医疗保险等政策及医院相关规定进行。严格要求认真行医、注重个人仪表；不得在工作时间抽烟和接听手机聊天等；不得迟到、早退；缺席需要提前请假。
（1）准备：
诊室、检查床、听诊器、叩诊锤、压舌板、电脑、单据等必需物品一应就绪。
（2）接诊：
顺序接诊患者，询问病史、体格检查（通常是重点体检以及专科体检）、化验或特殊检查、处理意见。接诊期间要及时书写病历，同时须与患者进行有效沟通。门诊时间有限，须在解决最主要问题的同时，尽可能了解本次就诊的相关信息及患者需求；并要做出相应的判断和处理。
（3）处理：
即根据患者病情资料做出相应的辅助检查及诊治方案，通常包括辅助检查和医药处方，或门诊手术治疗、住院治疗等。处理也是与患者沟通的过程，需要就诊断、治疗的意义、方法等作出解释，以获得患者的理解和配合。开具病假单、麻醉卡、诊断证明书等均须严格按规定办理。如患者病情危重或突然病情变化，应积极救治，同时通知急诊和相关科室协助或收住院诊治；如患者不理解或不配合可以签字为证（如不住院、不治疗、不检查等）。当患者屡次就诊不能获得明确诊断或治疗不满意时需要及时会诊或转诊。不要随意开具“大处方”，如需退药也应按照相关的程序进行。
（4）病历：
门诊病历是重要的医疗文书、也是门诊工作的核心内容之一。病历记录要求及时、完整、字迹清晰、准确无误。门诊病历的基本七要素（六有一签名）：
1）时间：
需要具体记录到时分，尤其是急、危重患者的病历。
2）主诉：
本次就诊的主要症状+时间，或者本次就诊的主要原因。
3）现病史：
简要记录主要症状、伴随症状、就诊经过、一般情况等，还要记录与疾病相关的月经生育史、手术史、过敏史、家族史、婚姻史等。
4）体检：
记录重点体检、专科检查内容和生命体征。
5）诊断：
通常为初步诊断，当诊断不明时可以“？”或“待查”。
6）处理：
记录所有的医嘱：检查、注意事项、药物、住院、开具证明等。
7）签名：
注明科室，签全名需字迹清晰，加盖章；电子病历同样需要手写签名及盖章。
2.急诊工作规程
（1）分诊：
通常由急诊护士负责分内、外科挂号就诊；如不能分辨时医师可协助分诊。危重患者应先实施救治，后办理相关手续。
（2）接诊：
确认患者身份，及时接诊患者；如来不及接待时需通知相关部门或上级医师来支援工作。通过询问患者、家属和陪伴的人员等，尽可能明确病情，同时详细、认真做好相关记录，分清轻重缓急，保证患者生命安全。
（3）处理：
对每位急诊患者均按首诊负责制接诊，切不可推诿或敷衍。在确定患者安全的情况下做好必要的检查，保留好检查记录。针对病情危重程度进行相应的处理：服药、输液、留观、住院等。危重患者需及时抢救，必要时可请他科协助诊断和抢救；下口头医嘱，抢救时由护士记录用药、生命体征、救治过程，待结束或告一段落时再记录。
（4）转送：
对于需要转运的患者，如进行检查、住院、急诊手术等情况，需要先评估是否能够承受转运风险，且需做好转运途中的抢救设备或药品；派专人护送；并由急诊和接受科室的值班医护填写好转送单放置病历中保留。
1.掌握门诊工作流程，按规范做好接诊、诊断、处理工作，以及病历的书写。
2.急诊门诊需要依据急诊的特点，及时、细致、有序地做好患者的接诊和患者的急救处理，一切应以患者生命安全为第一要素。
（曹 蘅）