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外科学是以手术作为主要治疗手段的医学科学，高质量的手术操作是患者治疗成败的关键。对手术的重视，对操作娴熟、技艺精湛的追求是外科不变的主题。但是片面地强调手术的作用，认为手术就能解决一切的想法也是错误的，因为我们医治的是病情各不相同的患者，同样一个手术，在不同合并症的患者身上可能会有不同的结局，若围术期处理不当，甚至会给患者带来灾难性的后果。“知其然，知其所以然”，我们不但要掌握怎样做手术，更要掌握为什么要做手术，是否可以不做手术，做完手术后如何处理能让患者更快地恢复等等。加强基础理论和基本知识的学习，可以更加深入地理解外科，掌握外科的基本原则，对外科技能的学习将会有很大帮助。本章将对外科学中最基本的无菌术、水电解质酸碱平衡、外科营养、围术期处理、麻醉作简要阐述，相信会对临床医师和医学生有所裨益。
微生物广泛存在于人体及周围环境，在外科手术及各种医疗处置操作的过程中，微生物可通过直接接触、飞沫或空气侵入伤口，引起感染。无菌术（aseptic technique）是临床医学的一个基本操作规范，是针对可能的感染来源和途径所采取的一系列预防措施。遵守无菌操作原则是每一位医务人员必须具备的基本素质。
灭菌法（asepsis）、抗菌法（antisepsis）、无菌操作规程及管理制度组成无菌术的基本内容。灭菌（sterilization）是指用物理或化学的方法杀灭传播途径上一切活的微生物。抗菌法，临床上常称之为消毒（disinfection），是指杀灭病原微生物和其他有害的微生物，使其达到无害化的处理。无菌操作规程和管理制度则是在医疗实践过程中总结出来并被确定应用的医疗行为规范，其目的是保证灭菌的物品、已做消毒准备的手术人员和手术区域不再被污染，所有医务人员都必须自觉遵守、严格执行这些规则及制度，确保无菌术的实施。外科无菌术包括手术器械、物品的灭菌、消毒，手术人员和患者手术区域的准备，手术进行中的无菌原则和手术室的管理四个方面的内容。
包括物理和化学药剂法，其中物理方法的应用更加普及。常用物理方法有高温、紫外线、电离辐射等。高温灭菌法具有价格低廉、效果确切、一次性灭菌物品多等优点，因而被广泛使用，包括高压蒸气灭菌、煮沸灭菌、干热灭菌和火烧灭菌等，主要用于杀灭手术器械、医疗布单、敷料等物品上的微生物，机制是高温能凝固菌体蛋白质，也可能与细菌DNA单螺旋断裂、细胞膜功能受损及菌体内电解质浓缩等有关。
（1）高压蒸气灭菌法：
目前在各级医院广泛应用，是各种医疗物品灭菌的最主要手段，需要依靠高压蒸气灭菌器完成。高压蒸气灭菌器分为下排气式和预真空式两类。早年应用的是下排气式灭菌器，灭菌条件是：蒸气压力104.0～137.3kPa，温度121～126℃，维持30分钟。现多采用预真空式灭菌器，具有速度快、单次灭菌物品多、物品损害轻等优点。灭菌参数为：压力205.8kPa，温度1 32～1 34℃，器械、敷料所需最短灭菌时间4分钟。
（2）干热灭菌法：
用于不能被湿热气体穿透，并能耐高温的物品灭菌。如玻璃器材、油性软膏（凡士林）、粉状化学药品等。干烤箱为常用的干热灭菌器，其杀菌机制是通过脱水干燥和大分子变性完成的。
（3）煮沸灭菌法和火烧灭菌法：
适用于紧急情况下使用。100℃沸水中持续15～20分钟可杀灭一般细菌，杀死芽孢菌则至少需要煮沸1小时。火烧灭菌法易使器械损坏，一般不采用，但可应用于销毁乙肝、破伤风、气性坏疽、铜绿假单胞菌感染等患者使用的一些物品。
（4）化学灭菌剂法：
灭菌机制是促进菌体蛋白质变性或凝固，损伤细菌的细胞膜等。适用于不耐高温、湿热的物品，如：腹腔镜、内镜、各类导管和其他塑料、橡胶制品。环氧乙烷气体灭菌法具有不损伤拟灭菌的物品，穿透力强，可杀灭各种微生物的优点，因而使用最广。其他还有过氧化氢等离子体低温灭菌法，甲醛熏蒸法和戊二醛浸泡法等。
指利用消毒剂杀灭病原微生物和其他有害的微生物，达到无害化的效果，如医疗环境消毒、某些特殊的手术器械、手术人员的手臂、患者手术区皮肤等。包括清洗和消毒两个基本步骤：清洗是用肥皂水或其他洗涤材料，洗去拟消毒物品或皮肤上的污垢、附着微生物，提高消毒剂的使用效能；消毒则是用化学消毒剂浸泡或涂擦来杀灭微生物。
手术人员手臂消毒包括洗手和涂擦消毒剂两个步骤。手术前，医务人员先用肥皂（皂液）和流动水洗手，采用“七步洗手法”，清洗后用无菌巾擦干至肘上1／3处，再涂擦手消毒剂。目前常用的手消毒剂有异丙醇、氯己定、碘附等，需取得卫生行政部门卫生许可，在有效期内使用。
传统的手术区皮肤消毒方法是用2.5%～3%碘酊涂擦手术区，待干燥后再用70%乙醇脱碘两次，效果确切可靠，缺点是对皮肤刺激较大，不适用于特殊部位如面部、肛门及外生殖器的消毒。近年多采用含活性碘的新型皮肤消毒剂，具有对皮肤、黏膜刺激小，使用方便，消毒抑菌作用持久等优点。
皮肤上的微生物可分为常居菌和暂居菌两大类。
常居菌（resident flora）：也称固有性细菌，是皮肤上持久的固有寄居者，能从大部分人的皮肤上培养出来，不易被简单地清洗清除。主要存在于甲沟、皮肤皱褶、毛囊和皮脂腺等皮肤深部。常见菌种包括凝固酶阴性葡萄球菌、棒状杆菌类、丙酸菌属、不动杆菌属等。一般情况下不致病。
暂居菌（transient flora）：也称污染菌或过客菌丛，是医务人员在工作中接触患者或被污染的物体临时污染的细菌，寄居在皮肤表层，常规洗手容易被清除。暂居菌的菌种组成与从事的工作密切相关，可随时通过手传播，造成医院内感染。
外科手消毒和患者手术部位皮肤的消毒，实质上就是清除或杀灭暂居菌和减少常居菌的过程。
（1）一般准备：
进手术间前，手术人员需要做好下列准备：①取下手、前臂上的各种饰物；②剪短指甲，去除甲沟污垢；③更换清洁洗手衣、裤和拖鞋；④戴好口罩、帽子，盖好口、鼻孔和全部头发；⑤双袖卷至肘上12cm，上衣的下摆要放在裤腰内。凡上呼吸道感染、手臂皮肤破损或有化脓感染者，均不能参加手术。
（2）外科手消毒：
按“七步洗手法”用洗手液彻底清洗手、前臂、肘上10cm皮肤，去除表面各种污渍，然后涂擦手消毒剂1～2次作皮肤消毒。
（3）穿无菌手术衣、戴无菌手套：
手臂消毒完成后，需按无菌术的要求，穿无菌手术衣，戴无菌手套。
（1）备皮：
应在手术当天进行，术前除了洗澡、更衣等一般性的清洁卫生外，还应重视手术区皮肤的清洁，特别是清除腋窝、脐或会阴部的污垢，确需去除手术部位毛发时，应当使用不损伤皮肤的方法，如化学脱毛法、备皮器剪毛法等，避免使用刀片刮除毛发。
（2）皮肤消毒：
采用合适的消毒剂以正确的方法消毒手术部位皮肤，消毒范围应至少包括手术切口周围15cm的区域，若估计术中可能延长切口，需要适当扩大消毒范围。新作切口或缝合切口前，应再次消毒皮肤，理由是在手术过程中，皮肤深处的常居菌会逐步移出。
（3）铺无菌单：
手术区皮肤消毒后，需要铺无菌手术单。目的是遮盖除手术切口区域外的其他任何部位，减少术中的污染。一般切口周围至少需要铺4～6层手术巾，术野周边则需要有2层手术巾遮盖。头侧覆盖要超过患者头部和麻醉头架，下端则超过患者脚部，侧方则应覆盖超过手术床边30cm。
在手术进行中，手术区无菌环境的保护直接关系到手术效果，参加手术的所有人员都必须遵循下列无菌原则：①手术人员穿无菌手术衣和戴无菌手套后，肩部以下，腰部以上的身体前区及双侧手臂认为是无菌区域，背部、腰部以下和肩部以上被认为是有菌区域，手术台平面以下亦作为有菌区域，均不能触碰。②术中手套破损或被污染，需立即更换无菌手套，而不能用消毒液涂擦。前臂或肘部手术衣触碰到有菌地方，应作更换无菌手术衣处理。手术野无菌布单如被水湿透，则失去了保护作用，应加盖干的无菌单。③经手术切口两侧、主要手术者手臂下传递手术器械，不可在手术者背后传递手术器械和无菌物品，坠落到手术台平面以下的器械、物品，即使没有落地，包裹在手术巾中，也不准拾回再用。④手术过程中，同侧手术人员如需更换位置，应后退一步，背靠背进行交换。⑤手术者擦汗或去除头面部血污需将头偏向一侧，由台下护士代为擦拭。⑥切皮肤用的刀、镊等器械不能再用于体腔内，应重新更换。⑦参观手术的人员不能太多，应与手术人员和无菌器械台保持30cm以上的距离，尽量减少人员在手术间的走动。
手术室的无菌条件、所采用的无菌原则、灭菌方法无不和外科手术部位感染息息相关，手术室需要有严格的管理制度以保证其洁净的环境，所有进出的医务人员都必须无条件地遵守。
1.灭菌是指用物理或化学的方法杀灭传播途径上一切活的微生物。各种灭菌方法中，高温灭菌法应用最为普遍，而其中应用最广泛的则是高压蒸气灭菌法。消毒是利用清洗和消毒剂杀灭病原微生物和其他有害的微生物，使其达到无害化的处理。
2.常居菌也称固有性细菌，是皮肤上持久的固有寄居者，能从大部分人的皮肤上培养出来，不易被简单地清洗清除，一般情况下不致病。暂居菌也称污染菌或过客菌丛，是医务人员在工作中接触患者或被污染的物体临时污染的细菌，可随时通过手传播，造成院内感染。外科手消毒和患者手术部位皮肤的消毒，实质上就是清除或杀灭暂居菌，减少常居菌的过程。
（姚 凯）