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人工呼吸机（artificial respirator）应用，即指借助人工装置机械力量产生或者辅助患者的呼吸动作，达到增强和改善呼吸功能目的的一种治疗措施。应用机械通气的目的为：通过改善肺泡通气使动脉血二氧化碳分压（PaCO 2 ）和pH得到改善；通过改善通气、提高吸入氧浓度（FiO 2 ）、增加呼气末肺容积和减少呼吸功消耗等方法纠正低氧血症；对于呼吸道阻力增加、呼吸系统顺应性降低和存在内源性呼气末正压的患者，通过机械通气减少呼吸肌做功，缓解呼吸肌疲劳；此外，机械通气还用来预防和治疗肺不张以及为使用镇静药和肌松药的患者提供通气保障。
1.各种原因所致的心搏、呼吸停止。
2.中毒 中毒所致的呼吸抑制和呼吸衰竭。
3.神经-肌肉系统疾病 能造成中枢或周围性呼吸抑制和停止，包括外伤引起的高位截瘫等，呼吸机应用不但能使这些患者的生命得以保全，还可以让他们依靠呼吸机长期维持着生命，并使生活质量得以提高。
4.脑部疾患 脑卒中（出血和缺血）、脑外伤、脑炎（细菌、病毒、原虫、寄生虫等）、脑部手术、癫痫持续状态（原发或继发）、各种原因所致的脑水肿，脊髓、神经根、呼吸肌肉等受损造成的呼吸抑制、减弱和停止等，均可依赖呼吸机纠正缺氧。
5.胸、肺部疾病 急性呼吸窘迫综合征、严重肺炎、胸肺部大手术后，包括慢性阻塞性肺疾病、严重哮喘等。胸部外伤如肺挫伤、开放性或闭合性血气胸，多发多处肋骨骨折所致的连枷胸，只要出现无法纠正的低氧血症，均是应用呼吸机的适应证。
6.循环系统疾病 虽然急性肺水肿是呼吸机治疗的适应证，但由于心源性肺水肿多为心脏疾病引起，以往认为呼吸机治疗会加重心脏负担、减少回心血量，将急性心肌梗死、心衰导致的缺氧排除在呼吸机治疗之外。随着呼吸机临床应用的普及，心源性肺水肿也成为呼吸机治疗的适应证；心脏大手术后的常规呼吸机支持就更加显得必要。
机械通气没有绝对禁忌证，但是在下列情况时机械通气可能使病情加重：气胸以及纵隔气肿未行引流；肺大泡和肺囊肿；低血容量性休克未补充血容量；严重肺出血；气管食管瘘等。但是在出现致命性通气和氧合障碍时，应该在积极处理原发病（如尽快行胸腔闭式引流，积极补充血容量等），同时不失时机地应用机械通气。
机械通气患者建立人工气道首选经口气管插管，还可以经鼻气管插管或者气管切开。不同的人工气道建立方法有其特点（表3-1）。
表3-1 人工气道的选择
呼吸机模式和功能很多，各种不同类型呼吸机上拥有的模式和功能更多，符号也多。同样模式和功能在不同类型的呼吸机上却可能应用不同的名称。选择和应用各种通气模式和功能时，首先要对呼吸机拥有的通气模式和功能的设计原理有初步的认识和理解，其次要分析和掌握患者的病理生理状况，应用过程中还应根据病情变化，不断调整和改变通气模式和功能。最常用的机械通气模式及其特点如下（表3-2）。
表3-2 常用的机械通气模式
临床上实施机械通气治疗，最主要应该根据患者的病理生理基础和临床具体情况，以明确的治疗终点作为指导来选择和调整呼吸机参数及通气模式，并且根据呼吸机机上的监测和报警参数，尤其是根据定期测定的动脉血气结果，兼顾患者的心脏功能和血流动力学状态来调整参数（表3-3）。
表3-3 常用机械通气参数的设置
续表
（1）机械通气时应实施气道湿化，要求近端气道内的气体温度达到34℃，相对湿度100%，以维持气道黏膜完整，纤毛正常运动及气道分泌物的排出，以及降低呼吸机相关性肺炎的发生率。
（2）机械通气患者应及时评估气道内是否有分泌物，包括听诊呼吸音、在容量控制机械通气时气道峰压是否增加、在压力控制机械通气时潮气量是否减少、患者是否不能进行有效咳嗽、气道内可否见到分泌物等、通过气道吸引确保分泌物的充分引流。有条件的情况下，建立人工气道的患者应进行持续声门下吸引。
（3）高容低压套囊不需要间断放气，应常规监测人工气道的气囊压力，压力在25～30mm H 2 O（1cm H 2 O=0.098kPa）时既可有效封闭气道，又不高于气管黏膜毛细血管灌注压，可预防气道黏膜缺血性损伤和气管食管瘘，以及拔管后气管狭窄等并发症。
（4）呼吸机管路不必频繁更换，频繁更换呼吸机管路会增加呼吸机相关性肺炎的发生率，但是一旦发现管道污染则应及时更新。
（1）撤离指征：
引起呼吸衰竭的病因已完全地得到控制；患者自主呼吸已恢复至平稳；患者变得神志清醒、咳嗽反射恢复至正常；除慢性阻塞性肺病之外，血气分析检测指标已经正常或基本正常；合并肺病感染已得到基本控制，患者的咳痰量显著减少。
（2）撤离步骤：
首先在白天试行间断性辅助呼吸，随后再过渡到夜间并逐渐延长停用的间歇时间，直至在完全停止呼吸机后患者自主呼吸为止；在呼吸机间歇观察期间，须注意患者脉搏、呼吸、血压和血气分析的变化，一旦缺氧和（或）二氧化碳潴留再度发生，应及时地使用或调整机械性呼吸机。通常，呼吸机使用时间越久，完全撤离所需要的时间也就越长。
呼吸机漏气补偿功能增强、呼气阀不断改进等机械以及电子性能的进步，使患者可不经过气管内插管就可以接受机械通气，被称之为无创通气。
无创通气方法很多，其中无创正压通气为常用的无创通气形式，越来越广泛应用于急危重病的救治。原则上条件允许时先试用无创通气，如效果欠佳及时转为有创通气。有创通气撤机时可通过无创通气过渡。
其优点为可以避免人工气道的不良反应和并发症，如气道损伤、呼吸机相关性肺炎等；其缺点是不具有人工气道的部分作用，如气道引流、良好的密封性等。可以应用无创通气的患者应具备的条件：意识清楚；有自主咳痰能力和自主呼吸能力；血流动力学稳定并且能够耐受无创通气。无创通气常用通气参数的调节参考值见表3-4。
表3-4 无创通气常用通气参数的参考值
经有效的无创通气治疗，大多数轻、中度呼吸衰竭在4～6小时后病情会明显好转。通常建议治疗1～2小时后复查动脉血气，如果临床情况改善，PaCO 2 下降＞16%，pH＞7.30，PaO 2 ＞60mmHg，提示初始治疗有效，建议继续无创通气治疗，否则应该及时转为有创通气。
是临床呼吸机治疗过程中十分棘手的难题。呼吸机相关性肺炎的病原学特征是多种细菌和真菌同时存在的混合感染，诱发因素很多，如气道开放时空气和环境因素、抵抗力下降、医疗器械污染等。加强气道护理，是预防和治疗肺部感染的主要措施。
气胸和皮下、纵隔气肿是常见临床类型。多为闭合性，胸内压高低取决于破裂口类型；处理方法是排气减压或停止呼吸机治疗。避免所有可能诱发气胸的因素，如慎用PEEP和PSV等主要预防措施。皮下和纵隔的气体可来源于肺组织，也可来源于呼吸道呼出的气体，如气管切开引起的皮下和纵隔气肿。
（1）血管损伤：
甲状腺损伤时的出血，气管导管或套管对周围黏膜压迫损伤、感染等侵蚀邻近的大血管。
（2）喉损伤：
是气管插管的重要并发症，主要临床类型是喉部水钟，多发生在拔管数小时至24小时左右，产生的原因是导管与喉部黏膜的机械性摩擦和损伤。
（3）气管食管瘘：
气管与食管之间相通，气体由瘘口进入胃肠道，胃肠道消化液也可经瘘口进入呼吸道，是十分危险的并发症，常见于气管与食管的直接损伤。
（4）气管损伤：
引起出血、气管食管瘘、狭窄。
主要是胃肠道充气，尤其当应用面罩连接呼吸机、气管插管误入食管、并发气管食管瘘等时，更容易发生；预防的方法是及时放置胃管和应用胃肠减压。
患者接受呼吸机治疗时，要有专人护理，严密监测其运转状态，如果发现故障要及时排除；定时测量和掌控患者的血压、脉搏、心率、呼吸、神志的变化等。最好能使用两台呼吸机轮番进行，并且要备有简易呼吸器，一旦出现呼吸机故障时即予以替代。
不断清洁气管插管和气管切开套管，防止患者的呕吐物吸入和伤口感染；定期湿化呼吸道和吸痰排痰，如需经常翻身、拍背、吸痰、保持气道的畅通；反复采集气管分泌物进行细菌培养和药物敏感试验等。
注意加强消毒和管理 呼吸机使用环氧乙烷定时对管道、呼吸活瓣和雾化装置进行消毒，气管插管套管消毒应当每6小时进行1次；胶类制品要用0.1%苯扎溴铵（新洁尔灭）浸泡1～2小时消毒；塑料类制品用10%甲醛或0.2%过氧乙酸消毒；吸痰用管和手术中使用的镊子一定要保持无菌状态，用后也要马上进行消毒。针对曾经经过浸泡消毒的物品，最后还要用无菌水冲洗干净。对患者房间的消毒，要用1%～2%过氧乙酸、每日1次，也可使用紫外线照射消毒，每日1～2次。
1.机械通气的适应证？
2.机械通气常用参数的设置？
3.机械通气的注意事项？
（李 倩）