第二节
心脏直流电复律

心脏直流电复律（cardioversion），简称心脏电复律，是指应用心脏除颤仪释放高能脉冲直电流使心肌在瞬间同时除极，从而中断折返激动和抑制异位兴奋灶，利于心脏起搏系统中具有最高自律性的窦房结恢复主导地位，从而控制心搏，恢复窦性心律，使多数快速心律失常转复为窦性心律的方法。有同步电复律和非同步电复律之分。心脏直流电复律是急诊急救的基本技能之一，目的是尽可能恢复窦性心律挽救生命。

【适应证】

1.非同步电复律

临床上用于已无心动周期、也无QRS-T的心室颤动和心室扑动。能瞬间放直流电。有时快速性室性心动过速或预激综合征合并快速性心房颤动，出现宽大的QRS波群和T波，除颤仪在同步工作方式下无法识别QRS波群，而不放电，可选择低能量非同步电复律，以免耽误病情。

2.同步电复律

即与心电图R波同步发放直流电，适用于经去除诱因或药物治疗不能恢复窦性心律且有严重血流动力学障碍者，适应证包括：①新近出现的心房颤动、心房扑动；②非洋地黄中毒引起的室上性心动过速；③室性心动过速患者；④性质不明或伴有预激综合征的异位快速性心律失常。

【急救步骤】

1.非同步电复律

要求迅速完成首次非同步电复律，不超过3分钟。

（1）患者体位：

患者仰卧，最好是硬板床上，暴露患者前胸。

（2）准备：

在准备除颤仪的同时，持续胸外心脏按压；使患者身体不接触任何金属物器；须确认操作人员及其他人确实不再接触患者、病床以及同患者相连接的仪器；与患者家属简明扼要沟通；连接除颤仪上的心电监护仪，打开除颤仪电源开关，将两个电极板涂上均匀、适量导电糊（通常“非同步”是除颤仪仪表所默认，故不需再按按钮，以节约时间）。

（3）除颤仪充电：

按下机上或手柄上“充电”按钮，进行除颤仪充电：单相波型充电至360J，双相波型充电至150～200J。

（4）除颤仪电极板的安放：

分别将两个电极板置于胸骨右缘第2、3肋间（心底部），另一电极板置于左锁骨中线第5肋间（心尖部）；两个电极板之间的距离不小于10cm；电极板放置要紧贴皮肤，没有空隙即可。

（5）除颤仪的放电：

按下“放电”按钮，除颤仪放电后再放开“放电”按钮。

（6）电复律成功后措施：

立即观察心电监护，如转为窦性心律时，应持续严密观察患者的生命体征和神志，密切观察患者心电图变化，直到患者病情稳定。

（7）电复律失败后处理：

如果1次电击不能消除以上恶性室性心律失常，应立即恢复胸外按压；可增加转复电量，间隔2～3分钟再次进行非同步电复律；反复电复律3次或放电能量达到300J以上仍未转为窦性心律，应停止电复律治疗。

（8）除颤仪复位：

完成电复律后，关闭电源、复原按钮、清洁电极板、盖好保护罩，按规定位置停放。

2.同步电复律

（1）物品准备：

将电极板导线插头插入除颤仪插座，电极板上均匀涂上适量导电糊备用。准备好各种复苏设施，如氧气、吸引器、急救车、血压监测、心电监护仪以及选择以R波为主心电示波导联。

（2）患者准备：

电复律前，应进行体格检查，评定心功能、相关实验室检查（包括电解质、肝肾功能、血凝常规、心腔内是否存在血栓等）；建立静脉通道、仰卧于木板床或背垫木板；吸氧10分钟左右。

（3）医师准备

1）掌握操作流程、预知可能出现的并发症及其处理；并和其他协作配合的工作人员充分沟通操作过程中和过程后所需注意事项。

2）和患者及其家属详细沟通，并签写知情同意书。

3）告诫其他人员在电复律过程中，不能与患者及与患者相连的物品接触。

（4）麻醉：

在患者电复律前，须让患者进入蒙胧或嗜睡状态，以患者睫毛反射消失为度，不宜诱导过深。静脉快速注射地西泮20～30mg，若注射后仍清醒可追加10mg；目前还被常使用的药物有丙泊酚或咪达唑仑，可直接静脉注射。

（5）除颤仪准备：

在麻醉成功后按下机上或手柄上“充电”按钮，将除颤仪充电；电极板放置位置与非同步电复律相同。

（6）选择放电能量：

心房颤动患者为100～200J；心房扑动为50～100J；室上性心动过速为100～150J；室性心动过速100～200J。若1次复律不成功可间隔2～3分钟重复进行或稍增加电量，直至复律3次或电量达300J为止。

（7）电复律成功后措施：

立即观察心电监护并记录，测血压、呼吸，观察神志情况，直至完全清醒。转复窦性心律后视窦性心律稳定情况酌情给予其他抗心律失常药物治疗。

（8）除颤仪复位：

同非同步电复律。（图3-3）

【并发症及防治】

1.心律失常

转复后可能有窦性心动过缓、交界性逸搏及房性期前收缩，此为窦房结受到抑制或迷走神经张力增高所致，往往在短时间自行消失，一般无须特殊处理。若长时间存在缓慢性心律失常，则可能为窦房结功能障碍，须采取措施。室性心律少见；若出现心脏停搏或室颤等严重情况，按心肺复苏处理。

2.体循环栓塞和肺动脉栓塞

发生率＜1%常见于电复律后1周内。有栓塞史者在复律前后须抗凝治疗，新近栓塞史或超声检查疑有巨大血栓者禁忌。

3.皮肤烧伤

电极板放电区出现红斑或水疱，严重者可涂以烫伤油膏；在操作时须将电极板导电糊适量涂匀，并按压贴紧皮肤，可预防出现皮肤烧伤。

【注意事项】

1.除颤仪及急救器材检查：检查除颤仪地线、示波器、充电放电性能、电极板、导联线等是否齐备及其功能状态。急救药品、氧气、吸引器、气管插管、心电图机、背垫木板等须准备齐全。

2.心室颤动等急救治疗，每延迟1分钟，成功率将下降7%。

【提问要点】

1.心脏电复律的并发症及其处理？

2.心脏电复律的注意事项？

3.心脏电复律的适应证？

（潘大彬） CZSzQPiI5U2fZ3IA9yvn614U3IaJKAsUQHZLrKnoZqyIn0SEu9kt8q+8ygHsrozD