下载掌阅APP，畅读海量书库
立即打开
内科篇所选的急诊急救内容是临床上最为基础和常用的急救技能和常识，是所有临床医师必备的临床技能，更是年轻医师应熟练掌握并可随时应用的技能。
心肺复苏（cardio-pulmonary resuscitation，CPR）术，亦称基本生命支持（basic life support，BLS），是针对各种原因导致呼吸、心跳停止的患者所实行紧急抢救措施，即用心脏按压或其他方法形成暂时人工循环，恢复心脏自主搏动和血液循环，用人工呼吸代替自主呼吸，达到恢复苏醒和挽救生命的目的。2010年国际心肺复苏指南提出一个完整的心肺复苏概念，由生存链五个环节所组成，即早期识别和呼救、早期心肺复苏、早期除颤、早期高级血管生命支持、高级生命救治，2015年更新的指南仍将这五个环节作为院外心脏骤停救治的生命链。任何一个环节如不能高质量完成，心肺复苏均不会成功。
因各种原因所造成的呼吸、循环骤停；其中最为常见的是心脏骤停（sudden cardiac arrest），指原来并无严重器质性病变的心脏因一过性的急性原因而突然中止搏血所致呼吸和循环停顿的临床死亡状态，临床上又称为循环骤停，表现为突然意识丧失及颈动脉或股动脉搏动消失、呼吸呈喘息状或呼吸停止、惊厥、瞳孔扩大、眼球偏斜、皮肤黏膜呈死灰色、心跳停止。
一旦发现患者无应答、喘息或无呼吸、大动脉搏动消失须立即启动心脏骤停心肺复苏方案，并立即就近呼救，医护人员应继续检查呼吸和脉搏，然后再启动应急反应系统（或请求支援）；有条件立即使用自动除颤设备（automated external defibrillator，AED），尽可能早启动紧急医疗服务体系（emergency medical service system，EMSS）。
（1）判断意识：
抢救者双手拍患者双侧肩部并呼唤患者，看患者反应情况。
（2）判断呼吸：
观察患者无呼吸动作、喘气或无正常呼吸。
（3）检查脉搏：
抢救者（医务人员、或经过相关培训的人员）用手的示指和中指触及患者颈动脉或股动脉，感受其搏动。10秒内完成呼吸和脉搏检查。
即初级心肺复苏，或基础生命活动的支持（BLS）。主要步骤有人工体外心脏按压、开通气道、人工呼吸。
（1）心脏按压（circulation，C）：
建立有效的人工循环（图3-1）。
图3-1 体外心脏按压部位及手法
1）患者体位：
将患者立即摆放为平卧位或放在平坦的地方，托颈、撤出头及身下物品、扳肩放正患者。
2）按压部位：
两乳头连线中点。
3）按压手法：
一手掌根部放于按压部位，另一只手平行重叠于此手背上，手指上翘，双肘关节伸直，利用上身重量垂直下压。保证每次按压后胸廓能完全回弹，尽可能减少按压中断并避免过度通气。
4）按压幅度：
使胸骨下陷大于5cm，但不超过6cm。
5）按压频率：
100～120次／分钟。
6）按压∶
放松时间比例：1∶1。
（2）开通气道：
保持呼吸通畅（airway，A）。
1）清除患者口中的异物和呕吐物，若有义齿应取下。
2）保持呼吸道通畅：多采用仰头抬颏法开通气道，抢救者将一手置于患者的前额用力加压，使头后仰，另一手的示指、中指抬起下颌，使下颌尖、耳垂的连线与地面呈垂直状态。另一种方法为推举下颌法，如怀疑患者有颈椎损伤采用此法，即抢救者位于患者头侧，两手拇指置于患者口角旁，余四指托住患者下颌部，保证头部和颈部固定，用力将患者下颌角向上抬起。（图3-2）
图3-2 畅通呼吸道（仰头抬颏法）
（3）人工呼吸（breathing，B）
1）口对口人工呼吸：在先行心脏按压的前提下，开通气道后立即进行2次人工呼吸。合适潮气量500～900ml，使胸廓起伏。单人操作时两次人工呼吸后立即胸外按压，双人操作时心脏按压不停止。具体操作：①用按前额手的拇指和示指捏紧患者鼻孔；②抢救者自然吸气后，将患者的口完全包在抢救者的口中，将气吹入患者的气道和肺内，给予患者足够的通气，每次须患者的胸廓隆起，持续吹气时间1秒以上；③吹气完成后，抢救者口部离开患者口部，并同时松开捏紧鼻孔的手指，观察患者胸部向下恢复。继之完成第二次人工呼吸。
2）球囊面罩通气：球囊面罩由单向阀、球体、出气阀、储气囊组成，又称“简易呼吸器”。将面罩与球囊连接，并接通氧气源（氧气流量调整为12～15L／min）。具体操作：①抢救者一手持球体，另一手持面罩；②将面罩贴紧扣在患者的口鼻处，尖端朝向患者额部，宽端向患者下颌部；③固定面罩，使之与患者皮肤连接处不漏气；④按压球囊，是气体进入患者气道和肺内，挤压时间不能少于1秒。
3）心脏按压与人工呼吸比例为30∶2。
4）上述通气方式只是临时性抢救措施，尽早争取气管内插管，以人工呼吸机辅助呼吸。
心脏骤停时最常见的心律失常是心室颤动，其次为缓慢性心律失常或心跳停搏。终止心室颤动最有效办法是电除颤，时间是关键。尽早检测患者心律，一旦发现为心室颤动、心室扑动，立即启动电除颤。双相波型电击能量设定200J，或360J单相波型电击，电除颤成功率相当或更高。如果1次电击不能消除心室颤动，再次进行电击的递增优势很小；应立即恢复胸外按压（详见第二章第二节）。在未受到监控的情况下发生心脏骤停，或不能立即取得AED时，应立即开始心肺复苏；同时获取和准备AED。起搏治疗：对于有症状的心动过缓患者，或高度房室传导阻滞发生在希氏束以上时，要考虑或立即实施起搏治疗。
患者入院后仍没有恢复自主呼吸，需立即予以气管插管、呼吸机辅助呼吸，过去需要根据患者血气分析结果进行呼吸机参数的调整，通气频率建议简化为每6秒一次呼吸（每分钟10次呼吸）。现在需立即应用连续定量二氧化碳仪，持续二氧化碳波形图是确认和监测气管插管位置最可靠方法；根据呼气末二氧化碳值监护心肺复苏质量和检测是否恢复自主循环。另外，除非技术熟练做到尽量减少胸外心脏按压停顿，否则不再强调早期气管插管。
心肺复苏过程中，急救箱内备用急救药品，须根据患者当时的病情选择用药。
（1）肾上腺素：
是心肺复苏的首选药物，具有α-肾上腺素能受体激动剂的特性，可增加心肌和脑的供血，对心肺复苏有利。对于不可电击心律引发的心脏骤停后，应尽早给予肾上腺素；可用于电击无效的心室颤动及无脉室性心动过速、心脏骤停或无脉性电活动。
严重低血压可以给予去甲肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺等。
（2）碳酸氢盐：
适用于复苏过程中产生的代谢性酸中毒、高钾血症患者。早期用胸外按压、除颤、建立人工气道、辅助呼吸、血管收缩剂无效，抢救10分钟后，才考虑应用碳酸氢钠。用药方法1mmol／kg起始量，根据血气分析结果，调整碳酸氢钠的用量。
（3）抗心律失常药
1）胺碘酮：
对给予CPR、2～3次除颤、肾上腺素或血管加压素抢救治疗后仍为心室颤动／无脉性室性心动过速的患者，考虑给予胺碘酮，首剂300mg稀释后静脉推注或脊髓腔内注射，必要时追加150mg／次。
2）利多卡因：
因心室颤动／无脉性室性心动过速导致心脏骤停，恢复自主循环后，可以考虑立即开始或继续给予利多卡因。多用于心肌梗死患者出现的心脏骤停、心室颤动／无脉性室性心动过速。用药方法：心脏骤停患者，起始剂量为静注1.0～1.5mg／kg；如心室颤动／无脉性室性心动过速仍持续存在，可每隔5～10分钟追加0.5～0.75mg／kg，最大量为3mg／kg。
3）β-受体拮抗剂：
对于一些难治性多形性室性心动过速、尖端扭转型室性心动过速、快速单形性室性心动过速或心室扑动（频率大于260次／分）及难治性心室颤动患者，可考虑试用β-受体拮抗剂。对于因心室颤动／无脉性室性心动过速导致的心脏骤停而入院后，也可以尽早开始或继续口服β-受体阻滞剂。但医护人员应该评估患者个体是否适用β-受体阻滞剂，因β-受体阻滞剂可能引起或加重血流动力学不稳定、加剧心力衰竭，引起缓慢性心律失常。
（4）镁剂：
当心室颤动／无脉性室性心动过速与长QT间期的尖端扭转型室性心动过速相关时，可以用镁剂。方法1～2g硫酸镁加入10ml 5%葡萄糖液中，5～20分钟内静脉或脊髓腔内注射；如果尖端扭转性室性心动过速患者脉搏存在，可将1～2g镁加入50～100ml 5%葡萄糖液中，5～60分钟内缓慢静脉滴注。
（5）腺苷：
对于规则的、单型性、宽QRS波群心动过速的早期处理中，建议使用腺苷。腺苷禁用于非规则宽QRS波群心动过速，会导致室颤。
（6）纳洛酮：
对于已知或疑似阿片类药物成瘾的患者，如果无反应且无正常呼吸，但有脉搏，可给予患者肌内注射或鼻内给予纳洛酮。
心脏骤停后综合征是指心脏骤停患者经复苏救治自主循环恢复后显现一种复杂独特的病理生理状态，可引起机体多脏器的损伤和衰竭，及继发性炎症反应、肺部感染等病症综合征；是由于全身躯体完全和持久的缺血与再灌注所致。防治心脏骤停后综合征是心肺复苏的重要环节之一。实施多学科的综合治疗方案，包括心肺复苏、肝、肾、胃肠、免疫和神经系统功能支持等治疗。具体为稳定血流动力学，纠正低血压，应该避免低血压，如出现低血压，应立即矫正低血压（收缩压低于90mmHg，平均动脉压低于65mmHg）；维持灌注压；通气，供氧以支持肺功能；控制血糖，血钾及其他生化指标；预防及控制感染。应根据指征和相关条件提供低温治疗，目标稳定选定在32～36℃之间，并至少维持在24小时；确定并治疗可逆病因，如经皮冠状动脉介入术等。对昏迷患者恢复自主循环后应进行脑电图多次或持续地进行监测，预测可能继发癫痫等症状，及时明确诊断，并采取相关治疗。应将吸氧浓度调整到需要的最低浓度，以保证氧合血红蛋白饱和度≥94%即可。
对于疑似心源性心脏骤停，且心电图ST段抬高的院外心脏骤停患者，应紧急实施冠状动脉血管造影。对于选定的（如心电或血流动力学不稳定的）成人患者，若在院外发生疑似心源性心脏骤停而昏迷，且无心电图ST段抬高的情况，实施紧急冠状动脉造影是合理的；对于需要冠状动脉血管造影的心脏骤停后患者，无论其是否昏迷，都应当实施冠状动脉血管造影。
主要指征有：①可触及大动脉搏动；②面、口唇颜色由发绀转为红润；③瞳孔变化由大到小，对光反射逐渐恢复；④出现功能恢复迹象，如体动，吞咽反应，自主呼吸恢复；⑤收缩压在60mmHg以上；⑥听诊可闻及规则而持续的心音。
（1）复苏成功：
转入复苏后的生命支持，脑复苏、脏器功能恢复阶段。
（2）复苏失败：
心脏死亡。经过基础生命支持和高级生命支持抢救，患者心脏毫无电活动，持续时间超过30分钟，被认为是确认临床心脏死亡，可考虑终止心肺复苏。
1.为尽快实施复苏，取消通过“看”胸部起伏、“听”呼吸音、“感”呼吸气流判断呼吸停止。
2.2010年国际心肺复苏指南提出早期心肺复苏的步骤为C-A-B，而非原先的A-B-C顺序；并一再强调实施心脏按压的重要性，未经训练者实施单人复苏时可以仅仅做不间断地心脏按压，不强调立即实施人工呼吸。2015年更新后的指南再次肯定了C-A-B的重要性。
3.人工呼吸时，不宜送气过快、过强，因为可能造成气管、口鼻腔内的压力突然升高，超过贲门关闭压，使气体进入胃内。
1.心肺复苏胸外心脏按压及人工呼吸的基本要点？
2.心肺复苏的有效指征？
3.心肺复苏过程中的药物选择？
（潘大彬）