第八节
心电图检查及判断

一、心电图检查

心电图检查（electrocardiogram operation）可以反映被检查者的心脏电活动情况，是临床上最常用的辅助检查方法。

【目的】

了解和记录被检查者的心脏电活动及其变化情况。

【适应证】

适用于所有患者及健康体检者。

【禁忌证】

一般无禁忌，但需取得患者的配合，一些幼儿需适当镇静后再进行检查。

【准备事项】

1.物品准备

心电图机，心电图纸，75%的酒精棉球或导电糊等。

2.患者准备

患者检查前一般先休息10分钟，保持安静状态、肢体放松和平静呼吸等；女性患者要避免穿连衣裙。

3.医师准备

（1）核对心电图检查申请单（核对患者姓名、性别、年龄、病区、床号、住院号等信息）。

（2）向患者告知心电图检查的目的、方法及注意事项。

（3）检查医师要洗手、戴口罩、帽子、着装整齐，佩戴胸牌。

【操作方法】

1.接好电源，打开心电图机开关。

2.患者一般取平卧位，充分暴露手腕、脚腕和胸部皮肤，用75%的酒精棉球或导电糊擦拭电极安放部位的皮肤，要将皮肤擦拭干净，以保持皮肤与电极良好接触及导电性能，同时注意保护患者的隐私部位。

3.严格按照国际统一的标准方法正确连接常规12导联心电图的肢体导联和胸导联电极，有时临床医师在诊断后壁心肌梗死或右心室心肌梗死时需加做附加导联记录18导联心电图。

（1）肢体导联：

红色肢体导联（RA）-右手腕；黄色肢体导联（LA）-左手腕；

绿色肢体导联（RL）-左脚腕；黑色肢体导联（LL）-右脚腕。

（2）胸导联：

①V ₁ -胸骨右缘第4肋间；

②V ₂ -胸骨左缘第4肋间；

③V ₃ -V ₂ 与V ₄ 之间；

④V ₄ -左锁骨中线与第5肋间交接处；

⑤V ₅ -左腋前线与V ₄ 同水平处；

⑥V ₆ -左腋中线与V ₄ 同水平处。

（3）附加导联：

①V _3R -右胸部V ₃ 对称处；

②V _4R -右胸部V ₄ 对称处；

③V _5R -右胸部V ₅ 对称处；

④V ₇ -左腋后线与V ₄ 同水平处；

⑤V ₈ -左肩胛线与V ₄ 同水平处；

⑥V ₉ -左脊柱旁线与V ₄ 同水平处。

4.查看心电图机显示屏上常规走纸速度确定为25mm／s，标准电压为10mm／mV。必要时可根据情况调整走纸速度为50mm／s，100mm／s。电压可设置为5mm／mV或20mm／mV。

5.观察心电图机显示屏上心电图波形稳定后再记录心电图。

6.记录的心电图需标明患者姓名、性别、年龄、病区、床号、住院号等信息。

7.检查完成后清洁电极及整理好心电图机导联线，关掉心电图机开关，拔掉电源线，整理物品并洗手。

【注意事项】

1.要熟悉心电图机各个键钮的功能和标准操作规程，避免粗暴盲目地按键，心电图机应该避免高温、潮湿和日晒。

2.连接电源应谨慎，应检查使用电源与心电图机要求的电压是否符合。

3.心电图机必须要有良好的地线。心电图机没有接通地线或地线接通不良，可能产生干扰，特别是心电图机出现漏电或插错电源插头时可能造成检查医师和患者有触电的危险。

4.正确地操作和使用心电图机非常重要，假如操作不当，不但记录的心电图图形不满意，而且会损坏心电图机，甚至危及检查医师和患者的人身安全。

5.不可用力牵拉和扭折导联线，以免损坏导联线。定期给心电图机充电以延长心电图机电池使用寿命。

【要点提示】

1.熟知常规心电图导联的名称及其导联位置的放置。

2.心电图机的常规走纸速度和电压选择。

（杨　浩　张永军）

二、正常心电图

【概述】

心脏机械收缩之前，先产生电激动，心房和心室的电激动可经人体组织传到体表，利用心电图机从体表记录心脏每一次心动周期所产生电活动变化的曲线图形称为心电图。

【主要知识点】

学习心电图首先要熟知心电图各波段的命名、意义及正常值（表2-1），掌握正常心电图的图形和表现（图2-2）。

【要点提示】

1.熟练并精确测量心电图各波段的时限及振幅。

2.掌握正常心电图各波段的定位、形态与方向、正常值及意义。

（夏朝红）

三、心电图分析方法

【概述】

为更好地发挥心电图检查重要的临床辅助诊断价值，要求熟记正常心电图的正常值及常见异常心电图的诊断要点，熟练掌握心电图分析方法并与临床资料密切结合才能对心电图作出正确的诊断。

【主要知识点】

1.浏览心电图

看有无心电图伪差现象，常见的心电图伪差有以下4点：图形基线不稳；交流电干扰；肌电干扰；导联电极有无连接错误。

2.心电图分析步骤

（1）首先分析心电图的P波，根据P波的有无、形状及其与QRS波群的关系来进行分析。P波通常在Ⅱ导联和V ₁ 导联上最清楚并根据P波来判断心电图的心律：窦性心律或异位心律。

（2）测量PP间期或RR间期，分别计算心房率或心室率。

（3）观察各导联的P波、QRS波群、ST段、T波和U波的形态、方向、振幅和时间是否正常。

（4）测量心电轴。

（5）测量PR间期和QT间期。

（6）比较PP间期和RR间期，找出心房率与心室率的关系，注意有无提前、延迟或异常的P波和QRS波群，以判定异位心律和心脏传导阻滞的程度和部位。

3.心电图诊断报告

最后密切结合临床资料，作出心电图诊断报告，报告内容应包括：

（1）患者的一般信息、检查日期、报告日期和时间。

（2）心电图特点的描述，尤其是异常心电图描述要详细。

（3）心电图诊断结论包括：①正常，如窦性心律，（大致）正常心电图；②异常，写出具体诊断，应写出具体异常心电图的诊断结论，例如右房肥大、左室肥厚、急性下壁心肌梗死、室性期前收缩、心房颤动、完全性左束支阻滞等。

（4）诊断医师签名及审核医师签名。

【要点提示】

1.心电图的描记需规范，不能有伪差现象。

2.熟记正常心电图的正常值及异常心电图诊断要点。

3.心电图诊断需与临床资料密切结合。

（杨　浩　张永军）

四、常见异常心电图判断

【概述】

心脏的电活动可以经人体组织传导到体表，心电图是从体表记录心脏产生电活动变化的图形，这种心电图变化有一些形态和数值的改变，并进行定性和定量分析，熟记常见异常心电图诊断要点可发挥心电图对多种疾病重要的临床辅助诊断价值。

【主要知识点】

1.心房肥大和心室肥厚

心脏的心房肥大或心室肥厚引起心房肌或心室肌的除极综合向量发生变化，从而引起P波或QRS波也发生相应的心电变化。

（1）心房肥大

1）右心房肥大心电图诊断要点：

Ⅱ、Ⅲ、aVF导联P波高尖，电压≥0.25mV，又称“肺型P波”（图2-3）。

2）左心房肥大心电图诊断要点：

P波增宽≥0.12s，P波呈双峰、峰距≥0.04s，通常后峰＞前峰，V ₁ 导联P波终末电势≥0.04mm·s，又称“二尖瓣型P波”（图2-4）。

（2）心室肥厚

1）左心室肥厚心电图诊断要点：

R _V5 或R _V6 ＞2.5mV；R _V5 +S _V1 ＞3.5mV（女）＞4.0mV（男）；R _Ⅰ ＞1.5mV；R _Ⅰ +S _Ⅲ ＞2.5mV；R _aVL ＞1.2mV（图2-5）。

2）右心室肥厚心电图诊断要点：

R _V1 ＞1.0mV；R _V1 +S _V5 ＞1.2mV；V ₁ 导联R／S≥1或／及V ₅ 导联R／S＜1；R _aVR ＞0.5mV；电轴右偏（图2-6）。

2.心肌梗死

在冠状动脉粥样硬化的基础上不稳定斑块破裂致冠状动脉发生完全性或不完全性闭塞，使靠这支冠状动脉供血的心肌发生严重而且持久的缺血、损伤、坏死，从而引起相应的心电图改变。

（1）典型急性期心肌梗死心电图特征图形：

坏死型Q波改变；损伤型ST段抬高；缺血型T波改变（图2-7）。

（2）心肌梗死心电图的动态演变和分期：

心肌梗死发生后，心肌逐渐出现缺血、损伤、坏死和恢复的过程而使心电图表现为一个动态演变规律，根据心电图图形变化分为超急性期、急性期、亚急性期和陈旧期（表2-2）。

（3）心肌梗死心电图的定位诊断：

根据急性期心肌梗死心电图特征图形出现在哪些导联作出心肌梗死的定位诊断，可初步判断相关的“罪犯”血管（表2-3）。

3.心律失常

正常窦性心律激动起源于窦房结，心电图示窦性P波在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联直立，aVR导联倒置，PR间期0.12～0.20s，频率60～100次／分，心律失常指心脏激动起源异常和（或）传导异常。

（1）心律失常的分类

1）窦性心律失常：

窦性心动过速、窦性心动过缓、窦性停搏、窦房传导阻滞。

2）房性心律失常：

房性期前收缩、房性心动过速、心房扑动、心房颤动。

3）房室交界性心律失常：

交界性期前收缩、阵发性室上性心动过速。

4）室性心律失常：

室性期前收缩、室性心动过速、心室扑动、心室颤动。

5）心脏传导异常：

室内阻滞、房室阻滞、预激综合征。

（2）窦性心律失常

1）定义：窦房结激动形成和（或）传导异常。

2）窦房结激动异常心电图特点（表2-4，窦性停搏心电图见图2-8）。

（3）房性心律失常

1）定义：起源于窦房结以外心房其他部位的激动异常。

2）心房激动异常心电图特点（表2-5及图2-9、图2-10、图2-11、图2-12）。

（4）房室交界性心律失常

1）定义：起源于房室交界区的激动形成异常，房室交界区可出现折返性心动过速。

2）房室交界性心律失常心电图特点（表2-6及图2-13，图2-14）。

（5）室性心律失常

1）定义：起源于心室希氏束分叉以下部位激动形成异常。

2）室性心律失常心电图特点（表2-7及图2-15、图2-16、图2-17）。

（6）心脏室内阻滞

1）定义：激动在心室内（希氏束分叉以下）传导异常。

2）心脏室内阻滞心电图特点（表2-8及图2-18、图2-19、图2-20）。

（7）心脏房室阻滞

1）定义：激动在心房和心室间的部位（常见房室结和希氏束）传导异常。

2）心脏房室阻滞心电图特点（表2-9及图2-21、图2-22、图2-23、图2-24）。

（8）预激综合征

1）定义：

在正常的房室结传导路径以外，存在附加的房室传导束（旁路）。

2）经典型预激综合征心电图特点：

PR间期缩短＜0.12s；QRS波群起始部有预激波（delta波）；QRS波群增宽≥0.12s（图2-25、图2-26）。

4.心脏起搏心电图

人工心脏起搏器的脉冲发生器发放脉冲电流，通过导线和电极传导至电极所接触的心房肌和（或）心室肌，使心肌细胞受到电流刺激产生激动而形成的心电图。

（1）心脏起搏器代码及其含义（表2-10）。

（2）起搏心电图的P波和（或）QRS波群前有“钉子”样起搏信号（图2-27）。

【要点提示】

1.熟记常见异常心电图诊断要点并结合典型图谱反复练习。

2.心电图诊断需结合临床资料综合分析，才能作出正确的诊断结论。

（张永军　杨　浩） zuL5YIwplIsRKoNaXWeuIFjI6bp7T17pSfSVCtV/ZzENqBCmO5+W1Yl0WohvKW1O