第七节
三腔二囊管应用

【目的】

三腔二囊管（sengstaken-blakemore tabe），是由三腔管、胃气囊和食管气囊所组成。三腔管由一个截面是半圆的腔道和两个截面是四分之一圆的腔道构成，胃气囊导管和食管气囊导管分别装在四分之一圆腔道内，胃导管装在半圆腔道内，胃导管可在半圆腔道中活动。在消化道大出血药物治疗无效的情况下，可暂时使用，为后续有效止血争取时间和起到“桥梁”作用。

【适应证】

食管胃底静脉曲张破裂急性出血，药物（输血、补液、止血剂等）和内镜治疗（包括内镜下套扎术和注射硬化剂）无效者。

【禁忌证】

1.近期胃底-食管下段静脉曲张接受硬化剂介入治疗。

2.咽喉部或食管肿瘤或近期胃食管结合部手术史，或明确的食管狭窄。

3.胸腹主动脉瘤。

4.严重心力衰竭、严重呼吸衰竭。

5.不能确定静脉曲张破裂出血部位。

【准备事项】

1.物品准备

（1）插管用物：

治疗盘、无菌碗、纱布、短镊子、生理盐水、50～100ml注射器2副、液体石蜡、棉签、胶布或固定套、弹簧夹、血管钳、治疗巾、小弯盘、0.5kg重沙袋、负压吸引器、血压计、听诊器、护理记录单。

（2）牵引用物：

牵引架、滑轮、绷带、牵引物。

（3）拔管用物：

治疗盘、小药杯内备石蜡油20～30ml、松节油、70%酒精、棉签、纱布、弯盘。

（4）三腔二囊管准备：

检查气囊密封度、管腔通畅情况、气囊胶皮是否老化，标记好3个管腔通道，以及相关的长度标记；测试注气后气囊变化（胃气囊注气量200～300ml，食管气囊注气量100～150ml），测定压力，观察注气后是否足够大、外观匀称。

2.患者准备

（1）检查生命体征（心律、心率、呼吸、血压）、评价意识及精神状态。

（2）向患者及其家属解释进行三腔二囊管操作目的、过程，及可能存在风险。

（3）详细与患者沟通，做好术中医患配合，如术中患者吞咽动作助囊管通过咽喉部；保持平卧位或侧卧位；出血呕吐时，头偏向一侧；如有不适症状，及时告知。

（4）签署相关操作知情同意书。

3.医师准备

（1）核对患者信息、身高、剑突处与鼻孔的距离、病情、生命体征。

（2）需2人或以上操作医师，洗手等严格无菌准备；主操作者与助手分工明确、协调配合。

（3）掌握三腔二囊管操作相关知识、并发症及其处理。

【操作方法】

1.体位

患者取平卧位、头偏向一侧；或取侧卧位。

2.润滑

将三腔二囊管的前60cm范围内用液体石蜡润滑，用注射器抽尽气囊内气体后夹闭导管。

3.铺巾

铺放无菌治疗巾，润滑鼻孔。

4.插管

将三腔二囊管经润滑鼻孔插入，入管12～15cm时，需检查口腔，以防进入口腔；远端到达咽喉部时，嘱患者做吞咽动作，利于进入食管；须防进入气管；插管65cm处或能抽吸胃管有胃内容物时，提示管远端进入胃内。

5.固定

用注射器向胃气囊内注入250～300ml空气，用血压计测定囊内压力，使压力维持在40mmHg，并根据此水平，调整气囊内空气量；用止血钳将胃气囊的管口夹住，稳定胃气囊的压力；将三腔二囊管向外牵引，使已经膨胀的胃气囊慢慢向胃底部靠近，并压在胃底部，牵引时感到有中等度阻力时为止；用宽胶布将三腔二囊管固定于患者的面部或用0.5kg沙袋拉于床前牵引架滑轮上。

6.抽液及管理

用注射器经胃管抽吸全部胃内容物后，将胃管连接到胃肠减压器，观察减压器，观察止血是否有效；也可间隔15～20分钟用注射器经胃管抽吸胃内容物，了解出血是否停止；每隔12～24小时放气15～30分钟，防止受压部位黏膜糜烂。减压后定时抽取胃内容物，观察有无再出血。

用注射器向食管气囊内注入100～1 50ml空气，用血压计测定囊内压力，使压力维持在20～30mmHg，并根据此水平，调整食管气囊内空气量。使气囊压迫食管下1／3处。气囊近端管口用止血钳夹住；每隔8～12小时放气30～60分钟，防止受压部位黏膜糜烂。

7.拔管

出血停止后24小时，先放出食管气囊的气体，然后放松牵引，再放松胃气囊气体，继续观察有无出血；观察12～24小时仍无出血，即可考虑拔出三腔二囊管；口服液体石蜡20～30ml，抽尽食管气囊和胃气囊的剩余气体，然后缓缓拔出三腔二囊管；观察三腔二囊管上的血迹，了解出血的大概部位（图2-1）。

【并发症及防治】

1.鼻咽部和食管黏膜损伤、狭窄，或梗阻

应充分用液体石蜡涂抹三腔二囊管；术者动作轻柔；三腔二囊管方向须与鼻孔成一直线；定时放气，每次充气前均须吞入液体石蜡15ml；拔管后检查鼻腔黏膜，发现问题及时处理。

2.心动过缓等心律失常

是操作过程中迷走神经张力过高所致，多在气囊压迫胃底时出现。应抽出胃囊内的气体并吸氧。还要注意牵引物过重，使胃贲门、膈肌过度牵拉顶压心脏导致心律失常。

3.呼吸困难

多因三腔二囊管不到位即充气、胃囊破裂漏气、充气不够滑脱所致，须立即放气，或置换三腔二囊管，重新将胃囊送入胃内。

4.食管穿孔

多为患者不配合、操作者动作不当、三腔二囊管压迫时间过长、压力过大所致。操作者动作须轻柔，要定时放气，牵引重量要适当。

【注意事项】

1.插管前将气囊内空气抽尽，插管能浅勿深，先向胃囊注气，再向食管囊注气。

2.压迫止血失败的主要原因是胃囊充气不足、牵拉不紧；但要防止胃囊充气不足又牵拉过紧，很容易引起滑脱，导致窒息。

3.放气后，将三腔二囊管向胃内送少许，减轻胃底部黏膜压力，改善局部的血液循环。

4.气囊压迫一般为3～4天；必要时可适当延长。

【提问要点】

1.三腔二囊管的禁忌证？

2.三腔二囊管的术前准备？

3.如何防止并发症发生？

（潘大彬） NmXQNaZYde2MwYn7Tu/ph5aDNl4euMlsyhiFeN0e0Qx+4fu99Upk/eK4gJIT9eWR