第二章
临床基本技能

临床诊疗离不开各种操作，技能操作能够体现临床医师的能力和水平，而掌握基本技能操作则是所有临床医师必备的基本功。本章所涉及的操作是临床上最为基本和常用的技能，是临床各科室都会涉及的日常操作，系众多临床基本技能的核心内容，每位年轻医师均应熟练掌握并能独立操作。

第一节
胸腔穿刺术（液体）

【目的】

胸膜腔穿刺术（thoracentesis），简称胸穿，是指对有胸腔积液的患者，为诊断和治疗疾病的需要而通过胸腔穿刺抽取积液的一种技术。主要目的有诊断性（确定胸腔积液的病因）及治疗性（缓解胸腔积液引起的呼吸困难症状、冲洗脓胸、胸腔注射药物等）。

【适应证】

原因未明的胸腔积液、脓胸、须胸腔内冲洗或注射药物。

【禁忌证】

1.严重出血倾向或大咯血；体质衰弱、病情危重难以耐受操作者。

2.有精神疾病或不合作、穿刺部位或附近有感染；胸腔积液量少者。

【准备事项】

1.物品准备

胸腔穿刺包、无菌手套、一次性5ml及50ml注射器、2%利多卡因、碘附、棉签、500ml标本容器、胶布、止血钳、弯盘、靠背椅、抢救车（包括肾上腺素、地塞米松等急救药品），胸腔内冲洗或注射药物。

2.患者准备

配合操作，避免咳嗽和挪动体位（根据病情可采取坐位或半卧位），不用手触摸消毒的部位，操作中如出现头晕、心慌、胸闷等不适及时告知医师，签署知情同意书。

3.医师准备

（1）监测患者的生命体征，向患者及家属解释胸腔穿刺的目的、操作过程、可能出现的并发症、操作失败或因病情需要多次胸腔穿刺。对咳嗽较剧者，可口服镇咳药；确认无禁忌证及麻醉药物过敏史；必要时可予患者吸氧并行血氧监测。

（2）临时医嘱：依病情需要，如：胸腔穿刺抽液、2%利多卡因、胸水常规、生化、胸水细胞学检查、胸水细菌培养与药物敏感试验、胸水淋巴细胞亚群检测、胸水基因检测等。

（3）核对患者姓名、住院号、床号、胸片；洗手、戴口罩、帽子。

【操作方法】

1.选择穿刺点

患者多取直立坐位。面向椅背，两手交叉抱臂置于椅背上，头枕臂上或将前胸靠在床头桌上，使肋间隙增宽；不能坐起者，可采取仰卧位，举起患侧上臂上举抱于枕部。结合胸片选择叩诊实音最明显、呼吸音消失的部位作为穿刺点进行，一般常取肩胛线或腋后线第7～8肋间；也可选腋中线第6～7肋间或腋前线第5肋间为穿刺点。包裹性积液需超声检查确定穿刺点，可用蘸甲紫的棉签在皮肤上标记。

2.消毒

用棉签蘸碘附消毒穿刺部位3次，从穿刺点由内向外圆形扩展消毒，范围直径≥15cm，每次重复时的范围要略小于前一次消毒范围。

3.铺巾

查看一次性器械的消毒日期，打开胸穿包并核对，锯开麻醉药（助手），检查包内器械物品，注意检查抽液用的连接乳胶管的穿刺针是否通畅及漏气。取出洞巾。洞巾中心对准穿刺点，在洞巾上方由助手用胶布固定。

4.麻醉

用5ml一次性注射器抽取2%利多卡因，术者左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针在穿刺点稍倾斜进针，皮下注射形成一个皮丘，充分麻醉后沿肋骨上缘于穿刺点垂直缓慢进针，逐层依次浸润麻醉至壁层胸膜。每次注射麻醉药前均应回抽，无新鲜不凝固血液方可注射麻醉药，当穿刺针进入胸腔内时，可有脱空感。抽出胸液后停止麻醉，抽出注射器。

5.穿刺

（1）准备：

取尾部连接乳胶管的16号或18号胸腔穿刺针，用血管钳夹闭乳胶管，根据麻醉时进针的深度和方向进行，有脱空感时停止进针（或将乳胶管抽成负压，进入胸腔后乳胶管内可见胸液后停止进针）。

（2）抽液：

当穿刺针回吸到胸液时，经穿刺乳胶管连接50ml注射器抽胸液，每次50ml注射器抽满后，助手用血管钳夹住乳胶管，不得漏气，记录抽液量。抽液速度不宜过快。首次穿刺抽液量一般不超过600ml，以后每次穿刺抽液不超过1000ml。诊断性穿刺抽胸液50～100ml，分别装入各个标本瓶内即可停止操作。

6.拔针

拔出穿刺针，局部消毒，压迫片刻，覆盖无菌辅料，胶布固定。

7.标本处理

观察标本外观，记录标本量，贴标签，送相关科室检查。清洁器械及操作场所，完成病程记录。

【终止标准】

1.穿刺成功。

2.穿刺失败，再次评估胸腔积液量，必要时重新定位穿刺。

3.穿刺过程中患者咳嗽不能控制、出现生命体征不稳定、不能耐受或不配合。

【注意事项】

1.应避免在第9肋间以下穿刺，以免穿透膈肌损伤腹腔脏器。操作中应密切观察患者出现胸膜反应或复张性肺水肿等并发症。

2.一次抽液不应过多、过快。如为脓胸，每次尽量抽尽，疑有化脓性感染时，助手用无菌试管留取标本送检。病理学检查，至少需要100ml标本并应立即送检，以免细胞自溶。

3.操作中要始终保持胸膜腔负压。

4.操作前、后监测患者生命体征，操作后嘱患者卧位休息30分钟。

5.目前对中等以上的胸腔积液患者，为减少多次胸腔穿刺，多采用中心静脉导管行胸腔闭式引流术引流胸腔积液。

【并发症及防治】

1.胸膜反应

穿刺中患者出现头昏、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、昏厥血压下降等症状，称为胸膜反应。多见于精神紧张患者，为血管迷走神经反射所致，立即停止操作，嘱平卧、吸氧，皮下注射0.1%肾上腺素0.3～0.5ml。

2.气胸

穿刺过程中误伤，气体从外界进入胸腔。轻者严密观察、摄胸片、抽气，张力性气胸需行胸腔闭式引流或胸腔镜治疗。

3.复张性肺水肿

抽液速度过快；抽液量超过1000ml。表现：气促、咳泡沫样或粉红色痰。立即停止操作，吸氧、限制入量、利尿、必要时强心、机械通气。

4.血胸

穿刺针损伤肋间血管，一般无需处理。如损伤膈肌血管或肋间动脉可引起较大量出血，甚至出现休克，需立即停止操作、止血、监测血压，必要时胸外科处理。刺伤肺组织可引起咯血，依咯血量对症处理。

5.腹腔脏器损伤

避免穿刺部位过低。

6.胸腔内感染

是一种严重的并发症，需要严格无菌操作。

【提问要点】

1.胸腔穿刺术的适应证与禁忌证？

2.胸腔穿刺点的正确部位与选择？

3.胸腔穿刺术并发症防治原则？

（王　莹） LjMz8bcRYjpmXARcJkahkX6DFpUmNjclNoFDunDJjIS6tk3IdXr/XJVwoAnaaIsV