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医疗文书（medical instruments）是医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成的临床诊疗工作全面记录的医学文件，是进行临床诊疗、教学、科研、医疗技术鉴定的重要档案资料。医务人员应及时书写完成相应的医疗文件、不断提高医疗文件书写质量。
（1）内容真实：
记录经过认真、仔细的问诊，全面、细致的体格检查，辩证、客观的分析，正确、科学的判断，客观、真实地反映病情和诊疗经过。
（2）格式规范：
住院病历用蓝黑墨水、碳素墨水；门（急）诊病历用蓝黑墨水、碳素墨水、蓝或黑色油水的圆珠笔。按规定格式书写，使用医学术语。文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
（3）用词恰当：
使用通用的医学词汇和术语，准确、精炼。
（4）记录全面：
各项记录应填全，包括姓名、性别、年龄、住院（门诊）号，不留空白。时间具体到年、月、日、时、分钟。
（5）认真修改：
病历书写完成后，本人及上级医师可修改，但应保持原记录清楚、可辨，不得涂改。本人修改应当用双线划在错字上，正确的字写在其下方；上级医师审查修改下级医师书写的病历，注明修改日期，并在修改处签名。
（6）按时完成：
病历应在规定的时间内完成（包括上级医师修改）。
（1）门诊病历
1）是用于门诊就诊、由患者自己保管的门诊简要病历本，包括门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
2）门诊病历是患者在门诊就诊时由接诊医师及时完成。
3）门诊病历要填全患者姓名、性别、年龄、职业、住址等诸项内容，患者每次就诊时均应写明科别、年、月、日，内容简明扼要、重点突出。
4）初诊病历内容包括就诊时间、科别、病史、体征、实验室和辅助检查结果、诊治意见和医师签名等。暂时难以确诊者，可写某症待查，如“发热待查”。
5）复诊病历重点记录病情、体征变化及治疗效果，实验室及辅助检查结果，初步诊断及继续诊疗意见，签名。
6）辅助检查报告及实验室检查结果出具后归入病历。
7）诊断证明、病假证明、特别交代有关事项均应记录在病历上。
8）抢救危重患者时，应当书写抢救记录。
（2）急诊病历：
书写要求及内容除与门诊病历相同外，还应注意以下几点：
1）就诊时间、每项诊疗处理时间记录到分钟。
2）记录主要病史、体格检查（体温、脉搏、呼吸、血压、神志等有关生命体征，主要阳性体征及有鉴别意义的阴性体征）、初步诊断、诊疗意见、签名。
3）危重疑难的病例应体现首诊负责制，应记录有关专业医师会诊或转接等内容。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。
4）对神志不清者应注明病情陈述者与患者关系及对病情的了解程度。
（3）急诊观察室病历：
急诊观察室患者要求建立大病历。各项记录内容的具体要求参照住院病历。出急诊观察室时必须有出室小结（或转科记录），格式同住院病历中的出院记录，要说明患者出室去向（入院、转院、回家）及注意事项。
住院病历包括客观性病历资料（住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、检验报告单、医学影像资料、特殊检查同意书、特殊治疗同意书、手术同意书、麻醉记录单、相关手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录等）；主观性病历资料（病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、会诊意见、抢救记录、死亡病例讨论记录等），是患者入院后，通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的医疗文书。
（1）完整住院病历：
完整住院病历格式规范、内容完整，要求在患者入院24小时内由实习医师或住院医师完成。
1）一般项目：
科别、病区、床号、门诊号、住院号、姓名、性别、年龄、婚姻状况、民族、籍贯、职业、工作单位、住址、邮编、病史采集日期、记录日期、病史陈述者、可靠程度等。
2）病史部分：
①主诉，患者就诊的主要症状（或体征）+持续时间。简明扼要，高度概括，不超过20个字。不能用诊断或检查结果代替主诉。时间尽量准确，起病短者以小时记述；主诉多于1项者，应按发生的先后顺序分别列出。②现病史，是病史中的主体部分，记述患者患病后的全过程，即患者本次疾病的发生、发展、演变和诊治等方面的详细情况，应按时间顺序书写。具体见本篇第一章第二节。③既往史，见本篇第一章第二节。④系统回顾，见本篇第一章第二节。⑤个人史、月经婚育史、家族史，见本篇第一章第二节。
3）体格检查：
T、P、R、BP、一般情况、皮肤、黏膜、全身浅表淋巴结、头部及其器官、颈部、胸部（胸廓、肺脏、心脏、血管）、腹部（肝、脾等）、肛门直肠、外生殖器、脊柱、四肢、神经系统等；记录阳性体征和有鉴别意义的阴性体征，表述要具体、准确；不能写为“淋巴结无肿大”，“生理反射存在”等。
专科检查，如外科检查、眼科检查、妇科检查等。
4）实验室及其他检查：
应记录与诊断有关的实验室及其他检查结果。
5）摘要：
将病史、体格检查、实验室检查及其他检查的主要资料摘要综合，提示诊断的根据，使其他医师或会诊医师通过摘要内容能了解基本的病情。
6）初步诊断：
根据患者入院时相关资料，综合分析，作出诊断。如初步诊断为多个，应当主次分明。对入院时诊断不明确或诊断不全面者，随着病情演变，逐渐明朗，必须在病程记录中记录修正诊断或补充诊断，并在患者出院时据实填写病案首页上的确诊时间、入院诊断、出院诊断等。
7）医师签名：
书写入院记录的医师在初步诊断的右下角签全名，字迹应清楚易认。
（2）表格式住院病历：
内容和格式与上述完整病历相同，采用表格式记录，简便、省时，有利于资料贮存和规范化管理。仅限于住院医师及以上职称的医师。初学者应在熟练书写完整病历后，再使用表格式住院病历。
（3）入院记录：
入院记录为完整住院病历的简要形式，要求重点突出、简明扼要；在入院24小时内接诊医师完成。其主诉、现病史与完整住院病历相同，既往史、个人史、月经生育史、家族史和体格检查可以简要记录，免去摘要。
（4）病程记录：
是患者在住院期间病情发展变化和诊疗过程的全面记录，内容包括：患者一般情况、症状、体征等变化；重要辅助检查结果及临床意义；上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见；所采取的诊疗措施及效果；医嘱更改及理由；向患者及亲属告知的重要事项等。
1）首次病程记录：
即入院后第一次病程记录，必须在患者入院当日（夜）接诊医师下班前完成，包含入院记录大部分内容。其内容、格式与一般病程记录不同。具体要求如下：记录患者姓名、性别、年龄、主诉及主要症状、体征及辅助检查结果，应简明扼要，突出重点；初步分析，提出最可能诊断、鉴别诊断及其依据；为证实诊断和鉴别诊断还应进行哪些检查及理由；根据患者情况制订的诊疗措施及诊疗计划等。
2）上级医师查房记录：
对病危患者，上级医师应在当日首次查房，至少每天一次；对病重患者，上级医师应在次日首次查房，每日或隔日一次，最长小于3天；对一般患者，上级医师应在48小时内查房，每周1～2次。查房记录内容包括补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。上级医师应有选择的审查、修改下级医师书写的上级医师查房记录并签名。
3）转科记录：
患者住院期间出现他科病情，而本科疾病和治疗已告一段落，或他科疾病比本科疾病更为紧急，需要转科诊疗。转科要经过转入科室医师会诊并同意接收。除特殊情况外，转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成；转入记录在患者转入后24小时内完成。内容包括患者姓名、性别、年龄、入院日期、转出（入）日期、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。
4）阶段小结：
患者住院时间较长，经治医师应写阶段小结，即病情及诊疗情况的总结，每月1次。内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况及诊断、诊疗经过、目前情况及诊断、诊疗计划、医师签名等。重点记录本阶段小结前患者的演变、诊疗过程，目前治疗措施及今后准备实施的诊疗方案。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。
（5）出院记录：
患者出院时，由住院医师或进修医师（主治医师审查签名）书写出院记录内容包括：一般项目，如姓名、性别、年龄、入院日期、入院诊断、出院日期、出院诊断、住院天数；入院时主要症状和体征；主要检查结果；各种特殊检查及重要会诊；住院诊疗过程（注明手术名称、日期、输血量及抢救情况等）；出院情况；出院医嘱（出院后治疗计划及具体药品）；医师签名。
认真落实患者知情同意权，是医务人员的责任和义务。知情：指患者对病情、诊疗措施、医疗风险、费用开支等真实情况的了解、被告知的权利。同意：指患者在知情的情况下有选择、接受或拒绝的权利（自主医疗权）。知情并不等于同意，同意必须以知情为前提。医疗知情同意的范围：各类手术、有创检查或治疗；术中冰冻切片快速病理检查；输血及血液制品；实施麻醉；开展新业务、新技术、临床实验性治疗；对患者实施化疗、放疗、抗结核治疗等；使用贵重药品及用品等、医保患者使用自费药品及材料等；急诊或病情危重，患方或亲属要求终止治疗、出院、转院；拒绝特殊检查、治疗等，特殊患者（如精神异常患者）特别告知；尸检（同意、拒绝）。
1.了解和掌握各病历书写特点及要点。
2.掌握各种医疗文书记录书写格式及要点。
3.熟记入院记录的内容与格式。
（张道友）