下载掌阅APP，畅读海量书库
立即打开
在一项使用腹腔镜辅助手术治疗低位直肠癌新技术应用的临床研究中，告知受试者参加研究可能的受益描述（详见案例3-5），同时告知参加研究可能的风险、不良反应、不适与不方便的相关事宜：
“接受腹腔镜辅助手术治疗患者可能存在发生腹腔镜手术特有的并发症，如皮下气肿、高碳酸血症、穿刺并发的血管和胃肠道损伤、气体栓塞等风险，而其余并发症与开腹手术基本相同，主要有：①骶前出血；②吻合口漏；③吻合口出血；④肠粘连、肠梗阻；⑤内疝；⑥输尿管、十二指肠、胰腺等周围脏器损伤；⑦切口感染；⑧排尿障碍和性功能障碍；⑨排便困难或便频；⑩肠造口并发症。”
您在研究期间需要按时到医院随访，做一些检查，这些占用您的一些时间，也可能给您造成麻烦或带来不方便。如果在研究期间您出现任何不适，或病情发生新的变化，或任何意外情况，不管是否与研究有关，均应及时通知您的医生，医生将对此做出判断并给予适当的医疗处理。”
《赫尔辛基宣言》明确规定，所有涉及人体受试者的研究在实施前，必须对参加研究的受试个体和群体，就可预见的研究风险和负担，与带给他们及其他受到研究疾病状况影响的个体或群体的可见的益处对比，进行谨慎评估。唯有研究目的的重要性超出受试者承担的研究内在的风险和负担时，涉及人体受试者的研究方可开展。 ① 因此，在一项临床试验或医学研究开展之前必须对风险与受益比进行合理评估。研究风险相对于受益是否合理，主要取决于研究所处的阶段、受试产品、研究的疾病、标准诊疗技术水平。在本案例中，研究者详尽地向受试者告知了参与此项研究的直接受益：如受试者可获得更加完善的诊断与治疗，且不会增加额外的治疗费用；设有专门安全监管；设立随访、复查门诊，进行及时、全面的术后病情咨询与监测等。对于研究中可能存在的风险、不良反应和不适、不方便，也给予了全面的告知，在招募和知情同意过程中避免了过度劝诱。
① WMA.赫尔辛基宣言（2013），第16～17条.
在临床研究开展前，应充分评估临床研究的风险与受益的合理性，只有当预期受益大于风险时，才可开始和继续一项临床研究。
在涉及人体的生物医学研究中，对预期的风险与受益进行合理的、科学的评估，是一个充满复杂性、挑战性和持续性的过程。在试验开始前，应当权衡个体受试对象和社会的可预见的风险、不便与预期受益。只有当预期受益大于风险时，才应开始和继续一项临床试验。 ① 同时应注意，每一项临床研究均涉及多方利益的博弈，需要正确处理研究措施与伦理原则之间、个体利益与社会公益之间的矛盾与冲突，更需要持续跟踪审查，动态评估研究风险的实际发生情况。
① ICH GCP 2.2
在实践中，各类临床试验或研究不可避免地面临着来自申办者、研究者、受试者（通常是患者）和伦理审查委员会各方权益之间的博弈。从本质上讲，各方主体的根本利益应是一致的，均指向发展医学、促进健康、为患者谋福利的终极目标。然而，在实际的临床试验或研究中，各方从自身角度或利益考虑，潜在的矛盾与冲突时有发生。作为申办者，毫无疑问希望能够降低成本，在最短时间内完成试验；作为研究者，则希望获得充足的时间和经费投入，确保医学研究安全顺利进行；作为受试者尤其是患者，无论是出于健康需要，还是迫于无奈，都希望得到最好的诊疗，选择安全有效的试验性药物或医疗产品，接受风险最小、受益最大的医学干预措施。伦理委员会在多方利益之间对每一项临床试验或研究进行科学、合理的风险与受益评估，既要考虑到申办者希望审查程序尽可能快捷的迫切心理，又要切实保障受试者的权益，需要不断平衡多方利益的诉求。特别是对多中心的临床试验的伦理审查，面临的问题与挑战会更突出。现阶段由于各中心所在国家或地区之间在伦理审查质量、审查标准等方面均存在差异，比如伦理审查委员会的专业水平、参考标准、人员的基本素质，开展试验研究的资质、申请条件、社会禁忌、文化习俗，受试者的入选、排除、隐私保护的标准等等，都会直接影响伦理审查对研究的风险和受益的评估，从而进一步影响审查结果。
面对各方利益潜在的矛盾与冲突，进行定期的跟踪审查，规范并确立临床试验的风险受益评估框架具有重要意义。我国《药物临床试验伦理审查工作指导原则》明确规定，伦理委员会应对所有批准的临床试验进行跟踪审查，直至试验结束。 ① 伦理委员会初始审查时应根据试验的风险程度，决定年度/定期跟踪审查的频率，至少每年一次。伦理委员会应要求研究者按时提交报告，年度/定期跟踪审查报告信息，包括试验的进展，确认严重不良事件处理，可能影响研究风险与受益的任何事件等。对于违背或不依从试验方案的事件，应要求申办者或研究者就事件的原因、影响及处理措施予以说明，并审查其是否影响受试者的安全和权益、是否影响试验的风险受益。对于提前终止试验的事件，应要求申办者或研究者报告提前终止试验的原因，以及对受试者的后续处理，审查受试者的安全和权益是否得到保证。
① 国家食品药品监督管理局.药物临床试验伦理审查工作指导原则（2010），第38条.
简而言之，对风险与受益的综合评估应关注到医学研究的科学性、安全性、公平性，在确保研究的社会价值与应用价值之前，要充分评估受试者可能承担的风险，尽可能减少不必要的风险，力争风险最小化、受益最大化。当受试者的根本利益受到威胁时，必须有足够医疗措施作为保障；如果受试者不能从研究中直接获益，必须确认风险相对于社会预期效益是否合理。涉及人类受试者的临床研究中最重要的伦理学原则，就是医生要把“患者的健康必须是我们的首要考虑”这句话作为医生义不容辞的义务。在涉及人的生物医学研究中，应该将人类受试者的安康放在优先地位，其次才是科学和社会的利益。
（贺苗 陈旻）