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第一节
第一产程的观察及处理

第一产程即宫颈扩张期,从规律宫缩到宫颈口开全,初产妇约需11~22h,经产妇约需要6~16h。

一、第一产程的临床表现

第一产程临床表现为规律宫缩、宫口扩张、胎先露下降及胎膜破裂。

(一)子宫收缩

开始时子宫收缩力较弱,持续时间较短(约30s),间隔时间较长(约5~6min),随着产程进展,宫缩强度增加、持续时间变久、间隔时间缩短。当宫口近开全时宫缩持续时间可达1min或以上,间歇时间仅1~2min。

(二)宫口扩张及胎头下降

宫口扩张表现为宫颈管逐渐变软、变短、消失,宫颈展平和逐渐扩大,扩张速度由慢至快,是判断产程进展的指标。根据宫口扩张的大小,将第一产程分为潜伏期和活跃期,多数产妇的活跃期出现在宫口扩张6cm后,即活跃期的起点。

(三)胎先露下降

随着产程进展,胎先露下降的位置可在宫缩时进行阴道检查,以坐骨棘水平位为0,其上的厘米数为负,其下的厘米数为正逐渐下降,从上到下为S-5至S+5,是决定能否经阴道分娩的重要指标。

(四)胎膜破裂

多数产妇在宫口快开全时发生胎膜自发破裂,胎先露部前面的前羊水随之流出。发生胎膜破裂时,需检查羊水性状、颜色及流出量,并及时行阴道检查了解宫口情况,除外脐带脱垂,同时立即检查胎心是否正常,有无异常的胎心减速。

二、潜伏期产程观察及处理

(一)潜伏期为临产开始至宫口开大6cm前,即宫口缓慢扩张期。一般情况下,初产妇不超过20h,经产妇不超过14h。胎头在潜伏期下降不明显。

(二)根据宫缩情况进行宫颈评分,了解宫颈变化情况。无论初产妇还是经产妇,宫口开大到4~5cm可能需要6h以上,经产妇和初产妇的产程在宫口扩张6cm以前基本一致。因此,建议每4h进行一次检查,酌情适当缩短检查间隔,以减少不必要的阴道检查。

(三)由于许多产妇的临产时间难以准确判断,因此潜伏期以观察为主,并给予支持治疗。多数产妇宫缩渐强,产程进展进入活跃期;部分产妇宫缩渐弱宫颈无变化,诊断假临产;少数宫缩持续但宫颈没有进展,可给予人工破膜及缩宫素引产,12~18h无进展才诊断引产失败。有头盆不称者,如胎头高浮,规律宫缩4~6h无进展或胎心异常者应及时剖宫产结束分娩。

(四)单纯潜伏期延长(初产妇超过20h,经产妇超过14h)不作为剖宫产指征,可给予药物镇静休息(如哌替啶100mg肌内注射)及催产。

三、活跃期产程观察及处理

(一)活跃期为宫口扩张6cm直至宫口开全,即宫口加速扩张期,至宫口开全约需1.5~2h。

(二)胎头下降加速,平均每小时下降0.86cm,活跃期胎先露下降的速度,是产程进展的重要指标。当宫口开大5cm左右先露在平棘水平,可作为估计产程进展顺利与否的一个重要参考指标。

(三)每2h阴道检查,了解宫颈扩张情况及胎先露位置,酌情适当缩短检查间隔,怀疑宫口开全者随时行阴道检查。

(四)2h宫口扩张无进展,应评估宫缩、头盆相称性、胎方位、胎先露位置等,在母儿情况良好并除外头盆不称时,可行人工破膜,宫缩欠佳者可行缩宫素催产。如宫颈瘢痕影响宫颈扩张时,可静脉注射地西泮10mg或宫旁两侧注射0.5%利多卡因10ml软化宫颈治疗。明显头盆不称者应及时剖宫产。

(五)活跃期停滞 破膜且宫口扩张≥6cm后,充分宫缩宫口扩张停止≥4h,如宫缩欠佳宫口扩张停止≥6h,可诊断活跃期停滞。活跃期停滞可作为剖宫产指征。

(六)活跃期延缓 活跃期宫口扩张的下限为0.5cm/h,而非原先的1.0cm/h或1.2cm/h。缓慢但有进展的活跃期,母儿情况良好者,可继续观察,根据宫缩情况,可酌情进行人工破膜和(或)缩宫素催产,不作为剖宫产的指征。

四、产妇与胎儿情况的观察及处理

(一)胎心监测 应随着产程进展,增加宫缩间期听诊胎心的次数。如有胎心异常表现或高危因素等可疑异常情况,应多次评估可否继续经阴道试产或尽快结束分娩。避免胎死宫内或围产儿预后不良等情况。

(二)观察产妇一般状况,监测生命体征,测量血压、脉搏、体温,并酌情增加检查次数,有异常者相应处理。

(三)支持治疗

1.精神支持,消除恐惧心理,缓解焦虑情绪,保持镇静乐观。

2.按时进食,少量多次,高热量好消化食物为主,补充足够的营养及水分。

3.按时排尿,每2~4h一次,使膀胱空虚,以免阻碍胎头下降,必要时导尿。

4.如果胎膜未破,尽量采取自由体位,可在待产室内行走活动。

5.宫缩时也可做一些辅助的减痛动作或镇痛方法。

五、其他处理

产妇需养精蓄锐、休息、进食。宫缩来临时产妇可以采取腹式呼吸法,使腹部放松,产妇可采取随意、喜欢的姿势站立或躺着休息。其间子宫体、子宫颈和阴道等组织出现巨大变化,胎头下降促使子宫下段、宫颈管和宫口呈进行性展宽、缩短、变薄和扩大,子宫肌纤维伸长和撕裂,圆韧带受强烈牵拉而伸长。这些解剖结构的迅速变化构成强烈的刺激信号,刺激冲动由盆腔内脏传入神经纤维及相伴随的交感神经传入T 10~12 和L 1 脊髓节段,然后再经脊髓背侧束迅速上传至大脑,引起疼痛,疼痛部位主要在下腹部、腰部及骶部。第一产程疼痛的特点是:疼痛范围弥散不定,下腹部、腰背部出现紧缩感和酸胀痛,可放射至髋部。

宫缩间歇时,产妇要注意休息,可睡觉、吃东西喝水、聊天或听音乐。这一时期,子宫收缩是间断的,而且不收缩的时候长,收缩的时候短,产妇有充分的时间休息,尽管常常被突如其来的疼痛打扰,也要努力使自己放松,抓紧时间休息或吃东西补充体力,如果睡不着也可以听听音乐和人聊聊天。 zUnsHMyGJSjryG2Mw3HQCPFeUO1eUxwrKTazeyN+UuKRdgMoSn6gs+svVhyat4m8

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