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第二节
剖宫产分娩

剖宫产是利用外科手术切开腹壁及子宫,取出胎儿,是一种对于产科病理情况而采取的补救措施,尤其是对于紧急异常情况需尽快终止妊娠、结束分娩而采取的分娩方式,是人为的非自然状态的分娩方式。若对于产妇情况判断正确,手术及时可挽救母婴生命,避免因经阴道生产可能对母婴生命及健康造成的伤害,但剖宫产对产妇损伤较大,产后恢复较慢,可能造成其他的术后并发症或后遗症。

一、剖宫产的手术指征

近年来,随着我国人口老龄化及二孩政策的开放,高龄产妇及合并产科并发症的产妇数量不断增加,与此同时也增加了难产率,剖宫产手术在降低难产率、及时处理产科并发症、降低母婴死亡率方面起到重要作用。因此,我国专家在参考各国剖宫产临床指南的基础上,结合我国国情制定了不能或不宜经阴道分娩的生理或病理状态,即剖宫产手术指征。

(一)胎儿因素

1.胎儿窘迫

妊娠晚期因并发症或并发症所致的急、慢性胎儿窘迫和产程中急性胎儿窘迫并短期不能经阴道分娩者。

2.胎位异常

胎儿横位,初产足月单胎臀位(估计胎儿体重≥3 500g者)及足先露。

3.双胎或多胎妊娠

一个胎儿非头位;复杂性双胎妊娠;连体双胎;三胎及以上的多胎妊娠。

4.巨大儿

妊娠期糖尿病妊娠妇女,估计胎儿体重≥4 000g者。

(二)母体因素

1.瘢痕子宫

两次及以上剖宫产手术后再次妊娠者;既往子宫肌瘤核除术穿透宫腔者。

2.母体存在严重并发症

如合并心脏病、肺动脉高压、严重呼吸系统疾病、重度子痫前期或子痫、急性妊娠期脂肪肝、重度血小板减少、重度妊娠期肝内胆汁淤积症等不能耐受阴道分娩者。

3.产妇要求的剖宫产

指足月单胎,没有剖宫产医学指征的产妇要求而实行的剖宫产。仅因产妇个人要求不作为剖宫产手术指征,如有其他原因须进行讨论并详细记录;如产妇在不了解病情的情况下,应详细告知手术风险及利弊并记录;如产妇恐惧阴道分娩,应进行心理咨询并告知分娩镇痛的详情。

4.产道畸形

如阴道完全性横隔、人工阴道成形术后等。

5.外阴疾病

如外阴或阴道严重静脉曲张者。

6.生殖道严重感染性疾病

如严重的淋病、尖锐湿疣等。

7.妊娠合并肿瘤

如妊娠合并宫颈癌、巨大宫颈肌瘤、子宫下段肌瘤等。

(三)其他因素

1.头盆不称

绝对或相对头盆不称,经充分阴道试产失败者。

2.前置胎盘及前置血管

胎盘部分或完全覆盖宫颈内口及前置血管者。

3.脐带脱垂

胎儿有存活可能者,评估认为不能迅速经阴道分娩者,应行急诊剖宫产术尽快挽救胎儿。

4.胎盘早剥

胎儿有存活可能者,应监测胎心并尽快实行急诊剖宫产术挽救胎儿;重度胎盘早剥,胎儿已死亡者,也应行急诊剖宫产术抢救母体性命。

二、剖宫产时机的选择

(一)择期剖宫产术

指具有剖宫产手术指征、母婴状态良好、有计划和准备的前提下,先于动产的分娩手术。因妊娠39周前剖宫产分娩的新生儿并发呼吸道感染的风险较高,故除外多胎妊娠及妊娠期严重并发症外,一般多于妊娠39周后实行择期剖宫产术。

(二)急诊剖宫产术

指在母儿生命受到威胁的紧急状况下的剖宫产术。应在与产妇家属、新生儿科医师、麻醉科医师、护士的密切沟通下争取最短时间尽快终止妊娠。

三、剖宫产可能出现的母儿并发症

(一)对母体的影响

对母体的影响包括:①产后出血、失血性休克、DIC、切除子宫等;②切口感染、裂开、延期愈合或不愈合,脂肪液化,皮下血肿等;③羊水栓塞;④术后血栓形成及并发栓塞性疾病;⑤输尿管、膀胱、肠管等副损伤;⑥孕产妇死亡;⑦针对各种不同的产科并发症出现的术后相关风险,如重度子痫患者术中及术后可能发生子痫,妊娠期心脏病或肺动脉高压可能出现心衰、心搏骤停等,妊娠期糖尿病可能出现的酮症酸中毒、低血糖昏迷,原发疾病进一步加重等风险。

(二)对新生儿的影响

对新生儿的影响包括:①新生儿呼吸窘迫综合征;②新生儿“湿肺症”风险增加;③新生儿低血糖、败血症等风险增加。

(三)对再次生育的影响

对再次生育的影响包括:①再次妊娠分娩时剖宫产率增加;②再次妊娠或分娩时子宫破裂风险增加;③再次妊娠时前置胎盘、胎盘粘连、胎盘植入风险增加;④再次妊娠出现子宫瘢痕部位妊娠的风险增加;⑤再次剖宫产分娩时盆腔粘连、膀胱肠管等副损伤风险增加;⑥远期并发子宫内膜异位症的风险。

四、剖宫产术后护理

(一)术后应该多翻身

麻醉药物可抑制肠蠕动,引起不同程度的肠胀气,因而发生腹胀。因此,产后宜多做翻身动作,促进麻痹的肠肌蠕动功能及早恢复,使肠道内的气体尽快排出。

(二)注意健身锻炼

剖宫产术后10d左右,如果身体恢复良好,可开始进行健身锻炼。方法为:仰卧,两腿交替举起,先与身体垂直,后慢慢放下来,两腿分别做5次;仰卧,两臂自然放在身体两侧,屈曲抬起右腿,并使其大腿尽力靠近腹部,脚跟尽力靠近臀部,左右腿交替做,各做5次;仰卧,两膝屈曲,两臂交叉合抱在胸前,慢慢坐成半坐位,再恢复仰卧位;仰卧,两膝屈曲,两臂上举伸直,做仰卧起坐;俯卧,两腿屈向胸部,大腿与床垂直并抬起臀,胸部与床贴紧,早晚各做1次,每次做时,从2~3min逐渐延长到10min。

(三)卧床宜取半卧位

剖宫产术后的产妇身体恢复较慢,不能与阴道自然分娩者一样,在产后24h后就可起床活动,因此剖宫产者容易发生恶露不易排出的情况,但如果采取半卧位,配合多翻身,那么就会促使恶露排出,避免恶露淤积在子宫腔内,引起感染而影响子宫复位,也利于子宫切口的愈合。

(四)尽早下床活动

只要体力允许,产后应该尽量早下床活动,并逐渐增加活动量。这样不仅可增加肠蠕动的功能,促进子宫复位,而且还可避免发生肠粘连及血栓性静脉炎等疾病。

(五)产后注意排尿

在剖宫产术前通常要放置导尿管,术后24~48h,麻醉药物的影响消失,膀胱肌肉恢复排尿功能,这时可以拔掉导尿管,只要有尿意,就要努力自行排尿,降低导尿管保留时间,降低留置时间过长而引起尿路细菌感染的危险性。

(六)保持阴部及腹部切口清洁

术后2周内,避免腹部切口沾湿,全身的清洁宜采用擦浴,在此之后可以淋浴,但恶露未排干净之前一定要禁止盆浴。每天冲洗外阴1~2次,注意不要让脏水进入阴道。如果伤口发生红、肿、热、痛,不可自己随意挤压敷贴,应该及时就医,以免伤口感染迁延不愈。

(七)不要进食胀气食物

剖宫产术后约24h,胃肠功能才可恢复,待胃肠功能恢复后,给予流食1d,如蛋汤、米汤,忌食牛奶、豆浆、大量蔗糖等胀气食物。肠道气体排通后,改用半流质食物1~2d,如稀粥、汤面、馄饨等,然后再转为普通饮食。

(八)产褥期绝对禁止房事

剖宫产术后6周,如果阴道不再出血,经医师检查伤口愈合情况良好,可以恢复性生活。但是,一定要采取严格的避孕措施,避免妊娠,否则有瘢痕的子宫容易在做刮宫术时发生穿孔,甚至破裂。 Qs6N5DwMxdEA7hnmmv4tz39Y/VC6XdsLrpxGSgnR1Nt2oua6QAWUTsDoaJoY/hpT

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