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【摘要】 结核病控制策略的核心问题是传染源的控制和管理，而传染源的早期发现和治疗是控制传染源的第一步。在目前被动发现的基础上，加强主动发现策略，尤其是针对重点人群如学生、老年人、糖尿病患者、流动人口等的主动发现策略和措施，提高患者发现率；同时，对于确诊的活动性肺结核患者给予及时的治疗和管理，提高患者依从性，提高治愈率，仍是目前减少结核病传播、控制结核病流行最有效的公共卫生措施。另外，感染控制仍较薄弱，有待进一步加强。在新型结核病防治服务体系下，部分地区在重点人群主动发现、治疗管理、经费投入及相关成本效益分析等方面开展了相关研究，并取得了显著成效。本章对患者发现及治疗管理等方面的经验及新进展进行了梳理和总结。
【关键词】 结核病；预防和控制；发现；结核病管理；感染控制；成效
近1年来，尽管各地在新型结核病防治服务体系下对高危人群筛查、患者经济负担、不同结核病防治模式成效进行了积极的探索和评估，但目前我国结核病负担仍较重，主动发现尚待进一步加强，学校结核病疫情总体呈上升趋势。本章对患者发现及治疗管理、感染控制、成效管理等方面的经验及新进展进行了梳理和总结。
张碧波等 ［1］ 对2009—2017年黑龙江省“结核病管理信息系统”中非结核病防治机构（简称“非结防机构”）报告肺结核及疑似患者230 913例的转诊与追踪情况进行分析，结果显示，2009—2017年黑龙江省非结防机构报告的肺结核及疑似患者转诊到位率为46.61%（107 640/230 913），9 年来波动在 42.98%（8 698/20 239）～48.53%（13 020/26 828）；追踪到位率为 91.34%（109 947/120 376），呈逐年上升趋势［89.37%（12 109/13 550）～93.45%（11 463/12 267）］；总体到位率为 95.48%（220 484/230 913），呈上升趋势［94.34%（28 069/29 752）～96.69%（23 520/24 324）］，且稳定在 95% 左右，其中确诊为活动性肺结核患者占 60.92%（134 310/220 484），9 年间到位患者的确诊率呈逐年升高趋势［56.60%（15 888/28 069）～67.50%（15 877/23 520）］；18.15%（40 026/220 484）的患者确诊为涂阳肺结核，且呈逐年下降趋势［11.14%（2 145/19 263）～24.68%（6 493/26 305）］；报告的肺结核患者对全省报告活动性肺结核患者的总体贡献率为45.47%（134 310/295 367）；对涂阳肺结核患者发现的总体贡献率为39.73%（40 026/100 752）。结果提示，黑龙江省非结防机构报告肺结核患者总体到位率达到了95%以上的规划目标，报告患者的确诊率逐年提高，成为患者发现的主要来源；但存在转诊到位率水平较低，报告的涂阳患者比例逐年下降等问题。
陈卉等 ［2］ 对2014—2018年“传染病报告信息管理系统定时报表”“传染病报告信息管理系统实时报卡”“结核病管理信息系统”和《中国统计年鉴》中的中国学生肺结核报告发病的三间分布和就诊延迟情况进行了分析，我国在校学生总人数2014年为25 800万名，2015 年为 25 581 万名，2016 年为 25 927 万名，2017 年为 26 275 万名，2018 年为 26 867 万名。结果显示，2018年全国共报告学生肺结核患者48 289例，报告发病率为17.97/10万（48 289/26 867万），与2014年（13.91/10万，35 881/25 800万）相比上升了29.19%［（17.97-13.91）/13.91］。每年 3、4 月份为学生肺结核报告高峰（2014—2018 年分别为 4 506 例和4 521 例、4 350 例和 4 252 例、4 802 例和 4 110 例、4 695 例和 3 810 例、5 407 例和 4 851 例）；东部地区（11.64/10万，12 391/10 641万）疫情较轻，中部（15.82/10万，13 369/8 450万）和西部地区（28.97/10万，22 529/7 776万）疫情较重；2018年各年龄组学生报告发病例数构成比中，高中阶段（16～18 岁组）占比最高，为 43.90%（21 186/48 257）；其次是大学本专科阶段（19～22 岁组），为 31.44%（15 172/48 257）。2018 年学生肺结核患者从出现症状至首次到医疗机构就诊的时间间隔中位数（四分位数）为 13（3，33）天，与 2017年［13（3，34）天］相比，差异无统计学意义（Z=-0.31， P =0.753）；2018 年就诊延迟率为 47.38%（20 643/43 572）。结果提示，2014—2018年学生肺结核疫情呈上升趋势，16～18岁为高发年龄段，西部地区疫情偏重；学生仍然是结核病防控的重点人群之一，应深入开展健康教育，提高主动监测能力。
汪娟等 ［3］ 对2013—2017年上海市徐汇区糖尿病并发肺结核患者登记转归情况进行分析，其中2013—2017年上海市徐汇区共登记活动性肺结核患者1 383例，男性903例，女性480例；将糖尿病并发肺结核患者147例作为观察组，未并发糖尿病的肺结核患者1 236例作为对照组。对比分析上述两组患者的临床信息，结果显示，2013—2017年上海市徐汇区登记糖尿病并发肺结核患者147例，占全部肺结核登记患者的10.63%（147/1 383）。糖尿病患者中并发肺结核登记发病率（54.20/10万～117.18/10万）约为一般人群肺结核登记率（22.86/10万～28.62/10万）的2.18～4.72倍。观察组患者平均年龄为（64.26±1.06）岁，男性患者占81.0%（119/147），涂阳患者占 57.1%（84/147），就诊延误时间中位数（四分位数）［M（Q1，Q3）］为14.0（5.0，32.0）天，治疗疗程为（10.90±2.68）个月；对照组患者平均年龄为（43.75±0.59）岁，男性患者占 63.4%（784/1 236），涂阳患者占 37.1%（458/1 236），就诊延误时间［M（Q1，Q3）］为 11.5（2.0，27.0）天，治疗疗程为（10.09±3.14）个月，差异均有统计学意义（t=11.73，χ 2 =17.80，χ 2 =22.25，Z=-2.22，t=3.16， P 均＜0.05）。结果提示，糖尿病并发肺结核患者登记发病率高于一般人群，平均年龄、男性比例、涂阳比例、就诊延迟时间、治疗疗程均高于未并发糖尿病的肺结核患者。
钟明浩等 ［4］ 对2015—2017年“中国疾病预防控制信息系统”子系统“传染病报告信息管理系统”和“结核病信息管理系统”中完成抗结核药物治疗疗程的学校结核病患者总例数、发病率，以及报告患者的性别、年龄、学校分布、疾病分类、发病时间和教育阶段等资料进行了分析。结果显示，2015—2017年东莞市累计报告学校结核病患者224例，年均报告发病率为 4.54/10 万（224/4 929 416），其中学生年均发病率（3.97/10 万，186/4 682 822）低于教师（15.41/10 万，38/246 594）。2015—2017 年学生报告发病率依次为 2.85/10 万（43/1 506 393）、4.38/10 万（68/1 554 199）、4.62/10 万（75/1 622 230），有逐年递增趋势（ P ＜0.01）；而教师报告发病率依次为 12.78/10 万（10/78 219）、17.21/10 万（14/81 343）、16.09/10 万（14/87 032），无逐年递增趋势（ P =0.600）。学生患者和教师患者男性与女性比例分别为1.55：1（分别为113例和73例）和0.65：1（分别为15例和23例），差异均无统计学意义；15～19岁年龄组学生患者占总报告学生患者例数的67.74%（126/186）；普通中学报告学生患者构成比（53.76%，100/186）高于其他教育阶段（46.24%，86/186）。中等职业技术学校学生年报告发病率［分别为4.30/10万（3/69 734）、17.40/10 万（13/74 700）、32.38/10 万（26/80 294）］有增长趋势。学生结核病患者以病原学阴性为主（72.04%，134/186），且每年的4月均为发病高峰期（17.74%，33/186）。结果提示，2015—2017年东莞市学生报告发病率逐年递增，男生多于女生。学校结核病控制重点在中学阶段，尤其是高中和职业技术学校。
蔡晓婷等 ［5］ 对2014—2018年“结核病管理信息系统”中登记的广州市海珠区6 555例结核病患者的流行病学特征进行分析，结果显示，2014—2018年广州市海珠区共登记结核病患者 6 555 例，年均登记发病率为 79.86/10 万（6 555/8 208 100），其中户籍人口结核病患者共3 529 例，年均登记发病率为 68.77/10 万（3 529/5 131 400），非户籍人口结核病患者共 3 026例，年均登记发病率为 98.35/10 万（3 026/3 076 700）。2014—2018 年全区平均登记率分别为 93.70/10 万（1 499/1 599 800）、85.08/10 万（1 373/1 613 700）、82.85/10 万（1 357/1 637 900）、73.12/10 万（1 216/1 663 100）、65.54/10 万（1 110/1 693 600），呈下降趋势。2014—2018 年海珠区结核病以4月和9月登记患者例数较多，分别为631例（9.63%，631/6 555）和605例（9.32%，605/6 555）。全区各街道均有登记患者，最高为南洲街，年平均登记率为136.99/10万（754/550 411）；最低位南石头街，年平均登记率为 57.26/10 万（336/586 848）。全区男性患者4 545例，女性患者2 010例，男性与女性比例为2.3：1；全区结核病患者以25～34岁年龄组为主，占 21.88%（1 434/6 555），但户籍人口以 55～64 岁年龄组为主，占 21.82%（770/3 529）；职业分布全区以家务及待业患者最高，占45.98%（3 014/6 555）。结果提示，2014—2018年广州市海珠区结核病疫情呈逐年下降趋势，疫情控制工作取得一定的成效，男性、25～34岁年龄组、南洲街、家务及待业人群是结核病防治的重点人群。
王希江等 ［6］ 对2010—2017年“中国疾病预防控制信息系统”中新疆维吾尔自治区的96个县（市、区）登记的71 172例涂阳肺结核患者的流行病学特征及时空聚集性分布规律进行了分析，结果显示，2010—2017年新疆登记涂阳肺结核患者共计71 172例，占临床确诊活动性肺结核患者的 29.01%（71 172/245 339）；其中初治涂阳患者 54 450例。年均涂阳登记率为39.32/10 万（71 172/181 024 701），呈逐渐下降趋势（30.69/10 万～52.87/10 万）。时空扫描分析结果显示，初治涂阳患者主要聚集在7个聚集区，其中喀什、和田等4个地州的29个县（区、市）的预测初治涂阳肺结核登记率为 35.5/10 万（RR=3.4，LLR=2 701.28， P ＜0.001）。作者得出结论，2010—2017年新疆维吾尔自治区涂阳肺结核登记率呈下降趋势，喀什、阿克苏、和田等地区的县（区、市）的初治涂阳肺结核患者有空间聚集性，是今后防控重点。
陈慧娟等 ［7］ 对2017年贵州省高疫情地区仁怀市喜头镇的肺结核患者主动发现情况进行分析，对喜头镇65以下人群入户进行面对面的肺结核可疑症状问卷调查，有症状的进行胸部X线检查；65岁以上老年人进行肺结核高危因素及可疑症状问卷调查，并进行胸部X线检查。胸部X线片异常及有肺结核可疑症状者留取3个痰标，进行痰涂片、痰培养及GeneXpert检测。结果显示，1 747例拍摄胸部X线片的调查者中共检出活动性肺结核患者56例，患病率为3 205.05/10万。无肺结核可疑症状的比例达到了57.14%（32/56），32例无症状者中65岁以上的占71.88%（23/32）。结果提示，采取65岁以下人群入户调查、可疑症状者推荐，65岁以上人群结合基本公共卫生服务项目年度体检，可提高肺结核患者的主动发现率。
鲁周琴等
［8］
对2006—2015年“结核病管理信息系统”中登记的现住址为武汉市的老年肺结核患者（11 493例）的流行特征进行分析，该人群占同期全人群登记病例数的17.67%。其中，老年活动性和涂阳肺结核年均登记发病率分别为136.74/10万和77.46/10万，总体呈下降趋势
时间分布以3～10月登记发病数较多，占72.34%；登记发病数位居前三的依次是黄陂区（占18.17%）、新洲区（占17.05%）、江夏区（占11.65%），均为远城区；老年肺结核患者的男性与女性比例为3.75：1；老年肺结核患者中病例数以65～69岁年龄段最多，其次为70～74岁；老年复治涂阳患者构成比为14.51%。结果提示，武汉市应进一步加强对老年人群的结核病防治知识宣传、主动筛查、治疗管理等，积极推进老年人结核病防治工作。
王倩等 ［9］ 对2011—2016年“结核病管理信息系统”中的山东省学生肺结核流行病学特征进行了分析，结果显示2011—2016年山东省学生肺结核报告发病率呈下降趋势，差异有统计学意义（χ 2 =42.94， P ＜0.05）。2011年学生肺结核报告发病率为9.68/10万、发病患者1 423例，学生涂阳肺结核报告发病率为2.41/10万、发病患者355例；2016年分别为7.87/10万、1 178例和1.29/10万、193例，肺结核报告发病率和涂阳肺结核报告发病率分别下降了18.70%和46.47%。各年龄组学生肺结核报告发病例数构成比以15～24岁组最高，达89.84%（7 103/7 906）。男性学生肺结核报告发病例数构成比为 60.83%（4 809/7 905），高于女性的39.17%（3 096/7 905）。学生报告发病年均例数最多的依次为济南市（184例）、潍坊市（166例）、烟台市（98例）、临沂市（81例），年均构成比分别为9.03%、6.60%、4.82%、1.72%。结果提示，2011—2016年山东省学生肺结核疫情呈逐年下降趋势，学校结核病防控工作发挥了有效作用，应加强教育与卫生部门的联系，进一步落实好学校结核病防控工作。
何波等 ［10］ 对2014—2017年南宁市农村地区TB/HIV双重感染患者的登记变化趋势进行分析，结果表明TB/HIV双重感染患者占结核病患者的5.28%，其中横县TB/HIV双重感染患者占结核病患者的比例逐年上升（χ 2 =24.260， P =0.001），宾阳县TB/HIV双重感染患者占结核病患者的比例则逐年下降（ χ 2 =5.518， P =0.05），各县之间2014—2017年总TB/HIV双重感染患者占结核病患者的比例差异有统计学意义（ χ 2 =141.132， P =0.001）。2014—2016年，全市TB/HIV双重感染患者报告数上升了108.97%，其中HIV/AIDS患者筛查TB登记报告上升150.79%，结核病患者筛查HIV登记报告下降66.67%；马山县HIV/AIDS患者筛查TB登记报告上升了543.75%，横县HIV/AIDS患者筛查TB登记报告上升了933.33%，宾阳县TB筛查HIV报告上升了300%，而HIV/AIDS患者筛查TB登记报告则下降了66.67%。因马山县和横县的HIV/AIDS患者筛查TB登记造成上升的责任比例分别为102.35%和24.71%，因宾阳县的HIV/AIDS患者筛查TB登记造成下降的责任比例为-11.77%。结果提示，2014—2016年南宁市农村地区TB/HIV双重感染患者登记快速上升，主要由马山县和横县的HIV/AIDS患者筛查TB登记上升引起。应进一步加强和完善结核病和艾滋病综合服务机制，对专业人员进行技能培训，并采用多种筛查和检测方法，更高质量地发现、治疗现有以及潜在的TB/HIV双重感染者，有效地控制结核病和艾滋病疫情的蔓延。
孙宏英等 ［11］ 对2014—2018年就读于四川省绵阳市的586例学生肺结核患者的登记资料进行就诊延迟的影响因素分析，结果显示，2014—2018年绵阳市586例学生肺结核患者中，就诊延迟的学生216例，就诊延迟率达到36.86%。延迟就诊天数的中位数（四分位数）为 34（8，42）天。男性和女性就诊延迟率分别为 34.36%（123/358）、40.79%（93/228），差异无统计学意义（ χ 2 =2.476， P =0.069）；不同就读学历学生的就诊延迟率分别为：小学39.13%（9/23），初中 42.70%（38/89），普高 35.08%（114/325），职高 40.48%（17/42），大学 35.51%（38/107），差异无统计学意义；本地户籍学生就诊延迟率（38.45%，193/502）高于外地户籍学生（27.38%，23/84），差异有统计学意义。学生延迟就诊率（36.86%）低于全人群（58.80%，10 002/17 009），差异有统计学意义；2014—2018年学生就诊延迟率分别为 45.98%（40/87）、40.48%（34/84）、40.13%（61/152）、30.06%（49/163）、32.00%（32/100），总体呈下降趋势。发现方式中，转诊、因症就诊、追踪发现的患者就诊延迟率分别为 38.78%（114/294）、41.72%（63/151）、49.28%（34/69），三者差异无统计学意义；但是健康体检发现的患者就诊延迟率（6.94%，5/72）低于转诊发现的患者。结果提示，绵阳市学生就诊延误率虽然低于全人群，并且总体呈下降趋势，但是还需要加强健康教育，特别是对于本地户籍、非健康体检发现的学生患者要加强监督与管理。
胡冬梅等 ［12］ 对2018年全国2 799个县（区）级结核病定点医疗机构、疾病预防控制机构和基层医疗卫生机构肺结核患者治疗管理工作情况进行了调查分析，其中县（区）级结核病定点医疗机构设立在医院、结核病防治所、疾病预防控制机构门诊和慢性病防治院的县（区）数分别为 2 072 个（70.4%，2 072/2 799）、287 个（10.3%，287/2 799）、296 个（10.6%，296/2 799）和 74个（2.6%，74/2 799）。在落实肺结核患者治疗管理时，131个（4.7%，131/2 799）县（区）级结核病定点医疗机构不传送患者信息，设立在医院的定点医疗机构不传送患者信息者占5.6%（117/2 072），设立在结核病防治所、疾病预防控制中心门诊和慢性病防治院的定点医疗机构不传送患者信息者占 1.1%（7/657），两者差异有统计学意义（ P ＜0.01）。1 016个（36.3%，1 016/2 799）定点医疗机构将患者信息传送至疾病预防控制机构；912 个（32.6%，912/2 799）定点医疗机构将患者信息传送至基层医疗卫生机构；740个（26.4%，740/2 799）定点医疗机构将患者信息同时传送至上述两个机构。通过纸质版、电子版、结核病专报系统和其他系统传送患者信息的定点医疗机构数分别为 622个（22.2%，622/2 799）、1 121 个（40.1%，1 121/2 799）、819 个（29.3%，819/2 799）和 97 个（3.5%，97/2 799）。127 个（4.5%，127/2 799）疾病预防控制机构不传送患者信息；2 430 个（86.8%，2 430/2 799）疾病预防控制机构传送给乡镇卫生机构；17个（0.6%，17/2 799）疾病预防控制机构传送给乡村医生；225个（8.0%，225/2 799）疾病预防控制机构同时传送给上述两级机构。通过纸质版、电子版、结核病专报系统和其他系统传送患者信息的疾病预防控制机构数分别为694个（24.8%，694/2 799）、1 611 个（57.6%，1 611/2 799）、178 个（6.4%，178/2 799）和 183 个（6.5%，183/2 799）。1 153 个（41.2%，1 153/2 799）县（区）基层医疗卫生机构不传送随访记录表；通过纸质版、电子版、结核病专报系统和其他系统传送随访记录表的县（区）数分别为895个（32.0%，895/2 799）、289个（10.3%，289/2 799）、41 个（1.5%，41/2 799）和 263 个（9.4%，263/2 799），有 158 个（5.6%，158/2 799）县（区）的基层医疗卫生机构通过其他方式传送。发现患者出现不良反应或其他并发症时，374个（13.4%，374/2 799）县（区）的基层医生直接告知县级医生；711个（25.4%，711/2 799）县（区）的基层医师直接将患者转至县级机构；1 665 个（59.5%，1 665/2 799）县（区）的基层医师能够处理较轻的不良反应；43个（1.5%，43/2 799）县（区）的基层医生告知患者到县级机构就诊。91.4%（2 557/2 799）县（区）的患者在每个治疗月末或治疗第 2、5、6个月末（复治患者在治疗第2、5、8个月末）复诊；1.2%（33/2 799）县（区）的基层医生不提醒患者复诊时间；37.8%（1 058/2 799）县（区）的定点医疗机构不提醒患者复诊。91.6%（2 563/2 799）县（区）的患者在县级定点医疗机构取药，84.9%（2 376/2 799）县（区）的乡镇卫生机构不提供结核病复诊服务。2 240 个（80.0%，2 240/2 799）县（区）的中断治疗患者由基层医生发现，1 382 个（49.4%，1 382/2 799）县（区）的基层医生组织开展中断治疗患者的追踪工作。结果提示，县（区）即定点医疗机构、疾病预防控制机构和基层医疗卫生机构在肺结核患者治疗管理方面职责落实和工作衔接较好。各级应按照要求做好患者治疗管理工作，全面提高肺结核患者治疗管理的水平。
李雪等
［13］
对智能化电子药盒和手机微信APP督导服药管理工具的应用对结核病患者服药依从性的效果进行评价，选取黑龙江省绥化市的安达市、兰西县和山东省济南市的长清区、济阳县作为研究现场，对4个研究县（区）内2017年9月1日起新登记的234例初治活动性肺结核患者进行筛选，134例符合纳入标准。将73例符合入选标准的患者中，有智能手机且能够在服药期内（6个月内）保持在线、愿意使用手机微信APP提醒服药的40例患者纳入手机微信APP组；将没有智能手机或有智能手机的94例患者中，愿意使用电子药盒服药提醒的80例纳入电子药盒组。对入选的两组患者进行6个月的前瞻性督导服药管理。结果显示，两组患者观察期间，有34例患者退组，总退组率为28.3%（34/120），其中电子药盒组29例，手机微信APP组5例；电子药盒组另有10例患者服药数据不全。电子药盒组和手机微信APP组患者在服药观察6个月末时有效观察患者分别为41例和35例。两组患者不同月份服药率均在93.0%以上，且随着治疗月序的增加，服药率在电子药盒组［97.5%（1 025/1 051）～93.3%（1 110/1 190）］和手机微信 APP 组［99.5%（994/999）～94.4%（1 018/1 078）］均有所下降
电子药盒组有效观察患者总体规律服药率为85.4%（35/41），手机微信APP组为91.4%（32/35）。结果提示，手机微信APP和电子药盒督导服药管理方式对患者服药率和依从性均较好，可扩大范围推广。张晓龙等
［14］
对苏州市418例流动肺结核初治患者采用回顾性队列的定量调查分析，结果显示苏州市流动肺结核患者就诊延迟率为38.76%（163/418），就诊延迟时间为43（24，88.25）天。其中，女性（OR=2.134，95%CI 1.374～3.314）、日工作时间＞8 小时（OR=1.772，95%CI 1.118～2.808）、痰涂片阳性（OR=1.709，95%CI 1.126～2.595）是导致流动肺结核患者就诊延迟的影响因素，初始症状越轻，就诊延迟的风险越大［轻、中、重的OR分别为4.567（95%CI 1.916～10.887）、3.299（95%CI 1.356～8.028）和 3.011（95%CI 1.242～7.301）］。知晓结核病防治核心信息是流动肺结核患者就诊延迟的保护因素（OR=0.585，95%CI 0.383～0.893）。结果提示，流动肺结核患者就诊延迟现象较严重，需针对结核病防治意识和知识差、健康宣教不深入等原因进行具体研究，针对高危人群进行有针对性的宣教，降低结核病延迟就诊率。
李晨等 ［15］ 对2016年1月至2018年6月南京市确诊的新涂阳患者进行随机分组，纳入常规医务人员督导模式组和新型综合督导模式组。结果显示，与常规医务人员督导模式组相比，新型综合督导模式组2月痰未转阴的风险降低73.7%（OR=0.263，95%CI 0.094～0.7 330），未按时查痰的风险降低 31.1%（OR=0.689，95%CI 0.478～0.994），不规则治疗的风险降低 65.7%（OR=0.343，95%CI 0.156～0.753），治疗失败的风险降低 65.0%（OR=0.350，95%CI 0.155～0.791），发生不良反应的风险降低 54.9%（OR=0.451，95%CI 0.219～0.926），新型综合督导模式组中医务人员电话督导模式效果最佳。结果提示，新型综合督导模式可有效提高患者的治疗依从性及治疗效果，是切实可行的肺结核督导管理方法，其中医务人员电话督导模式效果最优。
王晓君等
［16］
对2008—2017年武汉市64 208例0～95岁结核病患者的就诊延迟行为特征、变化趋势及其影响因素进行分析，其中结核病患者的就诊天数为M=10（P
25
～P
75
：3～28）天，就诊延迟率为52.5%（33 703/64 208），总体呈下降趋势
结核病就诊延迟者主要为男性，女性、≥65岁组所占的构成比逐渐增长。远城区（与近城区相比，OR=1.29，95%CI 1.25～1.35）、≥ 45 岁组（45～、≥ 65 岁组与＜25 岁组相比，OR=1.22，95%CI 1.15～1.29 ；OR=1.30，95%CI 1.22～1.39）是结核病患者就诊延迟的危险因素，职业、患者来源和患者分类也是结核病患者就诊延迟的影响因素。结果提示，2008—2017年武汉市结核病患者的就诊延迟率总体呈下降趋势，应重点关注结核病患者中的女性和中老年就诊延迟者。
李瑾等 ［17］ 对2018年上海市松江区的学校结核病疫情现状进行分析，以辖区内所有学校（其中普通高校9所，中专及高职学校2所，中学28所，小学56所，托幼机构157所）的师生为监测对象，其中2018年高校师生有79 011名，中专职校、中小学及托幼机构师生有261 196名。对松江区学生结核病患者不仅通过“结核病管理信息系统”获取数据，还收集了其他省（直辖市、自治区）疾病预防控制中心及学校直接报告的患者信息。对密切接触者筛查时，同时进行症状、胸部X线检查及PPD试验等诊断与检查。结果显示，2018年松江区16所学校共发现肺结核患者69例，男性与女性比例为1.09：1（36/33），高校肺结核发病率为 69.61/10 万（55/79 011），中专职校、中小学及托幼机构发病率为 5.36/10 万（14/261 196），差异有统计学意义。第一季度报告患者构成比为17.39%（12/69），第二季度为30.43%（21/69），第三季度为27.54%（19/69），第四季度为24.64%（17/69），各季度发病率差异无统计学意义。“结核病管理信息系统”中登记报告的患者38例，占55.07%；与外省（直辖市、自治区）疾病预防控制中心之间通过信息交流确定患者20例，占28.99%；校医院上报至区疾病预防控制中心患者11例，占15.94%。筛查密切接触者2 617名，其中行胸部X线筛查2 235名，发现异常者2名；PPD试验筛查2 392名，PPD阳性者735名（30.73%），PPD强阳性者48名（2.01%）；通过对筛查异常者进一步检查，共确诊新患者2例。涂阳与涂阴（含结核性胸膜炎）患者的密切接触者PPD阳性率分别为29.03%（234/806）和32.85%（521/1 586）；强阳性率分别为2.48%（20/806）和1.77%（28/1 586），差异均无统计学意义。结果提示，2018年松江区学校结核病发病人群以大学生为主，第二季度发病构成比最高；及时、有效地进行密切接触者筛查，可避免学校结核病的暴发流行。
孟炜丽等 ［18］ 对2018年西城区中小学入学新生开展结核病筛查，所有学生均进行肺结核密切接触史和肺结核可疑症状调查，对全部高中生、住宿初中生以及有肺结核密切接触史或肺结核可疑症状的小学生和非住宿初中生开展PPD试验，对PPD强阳性者或有肺结核可疑症状者进行胸部X线检查。结果显示，138所学校的35 437名新生完成了肺结核可疑症状及接触史调查，6 111人进行了PPD试验，163人进行了胸部X线检查，未发现活动性肺结核患者。其中PPD阳性955人，阳性率为15.63%（955/6 111）。在进行PPD试验的学生中，小学组的PPD阳性率为14.28%（1/7），初中组的PPD阳性率为19.94%（64/321），高中组的PPD 阳性率为 15.39%（890/5 783）；结核感染者 458人，结核感染比例为7.49%（458/6 111），其中小学组未发现结核感染者，初中组的结核感染比例为10.28%（33/321），高中组的结核感染比例为 7.35%（425/5 783）；PPD 强阳性 158 人，PPD 强阳性率为 2.59%（158/6 111），小学组未发现PPD强阳性者，初中组的PPD强阳性率为1.87%（6/321），高中组的PPD强阳性率为2.63%（152/5 783）；PPD 阳性率、强阳性率、结核感染比例各组间差异无统计学意义（ P ＞0.05）。结果提示，开展入学新生结核病筛查可以及早发现结核感染者，是落实学校结核病防控工作的重要措施。
黄爱菊等 ［19］ 对2017年贵州省290所学校的373 679名学开展主动筛查和入学体检情况分析，采用“全省学校结核病筛查调查表”逐级收集信息。结果显示PPD试验筛查强阳性率，以办学性质分类，差异有统计学意义；以学校类别分类，差异有统计学意义。胸部X线筛查异常率，以办学性质分类，差异无统计学意义；以学校类别分类，差异有统计学意义。症状筛查可疑率，以办学性质分类，差异有统计学意义；以学校类别分类，差异有统计学意义。PPD试验筛查166 691人，强阳性4 667人，发现肺结核191例，检出率为4.09%；胸部X线筛查104 024人，胸部X线片异常298人，发现肺结核人数200例，检出率为67.11%；症状筛查102 964人，可疑症状者2 272人，发现肺结核患者229例，检出率为10.08%。PPD试验、胸部X线检查和症状3种筛查方法结果差异有统计学意义。结果提示，贵州省学校结核病筛查工作还需进一步完善，应加强大学、寄宿制高中学生结核病的筛查力度，控制学校结核病疫情的发生。
李江红等 ［20］ 对“结核病管理信息系统”中天水市结核病分级诊疗和综合防治服务模式试点县（区）结核病患者发现、治疗、管理及耐药肺结核防治工作指标进行了分析，比较了试点前（2016年）和试点后（2018年）各指标完成情况。2016年5个试点县（区）报告肺结核患者537例，2018年报告肺结核患者799例。结果显示，2018年试点工作结束时，天水市建立了结核病分级诊疗体系，明确了市级和县（区）级定点医院和诊疗病种。2018年年底，试点县（区）肺结核可疑症状者和疑似患者的查痰率达到97.29%（4 460/4 584），肺结核患者病原学阳性率达到53.47%（347/649），基层医疗卫生机构肺结核患者管理率达到96.52%（748/775），肺结核患者治疗成功率达到 94.53%（1 623/1 717），病原学阳性患者耐药性筛查率达到80.35%（229/285），耐药患者纳入治疗率达到81.25%（13/16），与基线指标［2016年分别为 90.99%（7 178/7 889）、10.72%（185/1 726）、89.80%（1 550/1 726）、90.03%（1 554/1 726）、52.31%（113/216）、30.00%（3/10）］相比，差异均有统计学意义。结果提示，天水市试点县（区）建立了结核病分级诊疗模式，完善了结核病防治保障政策，各项防治指标明显提升，为全面推广试点工作经验提供了初步的科学依据。
张宏伟等 ［21］ 对陕西省基本公共卫生结核病患者健康管理项目有关政策及实施效果进行评价，通过收集《陕西省基本公共卫生结核病患者健康管理服务项目实施及考核方案（2017版）》《陕西省基本公共卫生结核病患者健康管理服务项目实施及考核方案（2018版）》等文件，提炼工作目标、工作任务、工作流程、经费预算及绩效考核5个部分内容，并结合专项督导调研，以及收集2018年《基层医疗机构结核病防治工作季报表》《全国结核病患者信息管理系统》数据，结果显示，2018年陕西省基层医疗机构向县级定点医院共推介到位43 816例肺结核可疑症状者，其中确诊4 183例活动性肺结核患者，落实管理普通肺结核患者21 401例，管理利福平耐药患者318例。基层医疗机构推介初诊患者数占全省定点医院 2018 年登记初诊者数的 37.05%（43 816/118 266），各季度［分别为 22.08%（6 565/29 729）、36.13%（10 892/30 150）、39.81%（11 028/27 702）、49.96%（15 331/30 685）］呈上升趋势；其中基层医疗机构推介到位的肺结核可疑症状者中确诊活动性肺结核患者占全省登记活动性肺结核患者的18.00%（4 183/23 237），低于其他来源（包括转诊、追踪、主动就诊等）确诊患者的比率（25.59%，19 054/74 450），差异有统计学意义。2018年通知基层管理的普通肺结核患者通知率为 93.81%（21 798/23 237），管理率为 98.18%（21 401/21 798），签约率为 92.49%（20 161/21 798），管理率和签约率均达到国家要求的90%的目标；利福平耐药患者通知率仅为 60.98%（325/533），管理率为 97.85%（318/325），签约率为 88.62%（288/325），管理率达到国家要求的90%的目标，签约率略低于国家要求的90%的目标。结果提示，陕西省基本公共卫生结核病患者健康管理服务项目加强了基层医疗机构可疑肺结核患者推介工作，促进了肺结核患者管理率、签约率目标的实现，值得其他地区借鉴；但可疑肺结核患者推介质量及利福平耐药肺结核患者签约服务有待进一步提高。
温保江等 ［22］ 对2017年广东省不同结核病防控体系模式的工作成效进行分析，包括对广东省肺结核监测报表中的2017年指标数据、2017年广东省统计局公布的各地市国内生产总值（gross domestic product，GDP）以及 2017 年度广东省各地市工作总结、省督导地市的报告和广东省结核病防治体系模式调研报告、史志材料进行综合分析。对不同政府投入下相同防治体系（防治结合的医院模式）及相同政府投入下不同体系（防治结合的医院模式与防治结合的门诊模式，防治结合与防治分开模式）的工作成效进行综合评价。结果表明，2017年广东省各地方政府结核病防治投入在131.68万～3 614.90万元；政府投入的总效益在 5 811.39 万～277 763.65 万元。
深圳市和汕头市人均政府投入分别为3.04元和1.41元；政府投入的总效益深圳市（134 720.89万元）高于汕头市（27 827.61万元）；深圳市报告发病率（55.3/10万）低于汕头市（117.8/10万）；深圳市登记率（45.9/10万）接近报告发病率（55.3/10万），汕头市登记率（47.6/10万）与报告发病率（117.8/10万）差距大。
（1）防治结合的医院模式（佛山市）与防治结合的门诊模式（珠海市）成效对照：
佛山市和珠海市人均政府投入分别为1.89元和1.83元；政府投入的总效益佛山市（98978.06万元）高于珠海市（36 894.81万元）；佛山市转诊到位率和成功治疗率分别93.4%和94.8%；珠海市转诊到位率和成功治疗率均为95.8%，两市接近；佛山市报告发病率（48.9/10万）和登记率（49.0/10万）差距较小；珠海市报告发病率为71.3/10万，登记率为74.6/10万，两者差距较大。
（2）防治分开模式（潮州市）和防治结合的医院模式（茂名市）成效对照：
潮州市和茂名市人均政府投入分别为0.50元和0.48元；茂名市政府投入的总效益（33 723.26万元）高于潮州市（5 811.39万元）；潮州市报告发病率（68.5/10万）高于茂名市（61.5/10万）；潮州市登记率（27.7/10万）低于茂名市（53.8/10万）。结果提示，政府投入水平对结核病防治体系的工作成效影响较大；在相同的政府投入水平下，防治结合的模式优于防治分开模式（“三位一体”模式）；防治结合的医院模式优于防治结合的门诊模式。
叶海明等 ［23］ 对2017—2018年深圳市福田区实施结核病分级诊疗和综合防治服务模式试点工作后结核病防治能力建设情况以及患者发现、治疗管理情况，与实施结核病分级诊疗和综合防治服务模式试点工作前（2015—2016年）的数据进行对比分析。结果显示，2015—2016年福田区慢性病防治院接诊的肺结核可疑者2 093例，登记的肺结核患者772例；2017—2018年接诊的肺结核可疑者2 319例，登记的肺结核患者690例。2017年福田区制定了考核和经费分配方案，开始启用GeneXpert MTB/RIF快速检测技术，并推行互联网+DOT的远程视频督导和普通涂阳肺结核患者居家隔离措施；2018年参保人员肺结核（包括耐多药肺结核）专科门诊治疗开始享受医疗保险门诊大病待遇。2017—2018年活动性肺结核患者在定点医疗机构接受治疗的比率为82.43%（962/1 167），肺结核确诊患者中病原学诊断率为54.93%（379/690），肺结核患者痰培养率为94.49%（652/690），肺结核可疑症状者和疑似患者查痰率为89.00%（2 064/2 319），辖区非结核病防治机构报告肺结核可疑者转诊到位率为 58.19%（1 893/3 253）；与 2015—2016 年［72.35%（772/1 067）、44.69%（345/772）、53.89%（416/772）、86.67%（1 814/2 093）、52.17%（2 199/4 215）］相比均有明显提高，差异均有统计学意义。2017—2018年细菌学检查阳性患者密切接触者肺结核筛查率为100.00%（1 128/1 128），肺结核患者治疗成功率为 95.24%（480/504）；2015—2016 年细菌学检查阳性患者密切接触者肺结核筛查率为100.00%（1 078/1 078），肺结核患者治疗成功率为94.45%（698/739），均维持在较高水平，治疗成功率差异无统计学意义。结果提示，福田区实施结核病分级诊疗和综合防治服务模式试点工作后，取得了良好的效果，可以继续推广并进一步优化。
赖静文 ［24］ 对2017年代表“三位一体”防治模式的上海市和代表慢性病防治体系下“防、治、管一体化”模式的深圳市的两种结防服务体系模式进行分析。通过“中国疾病预防控制信息系统”子系统“监测报告信息系统”和“结核病管理信息系统”中收集两市人口构成、结核病防治经费投入、肺结核报告发病率、结核病登记率以了解两市结防工作的一般情况。以全国结核病监测信息中有可比性的4个“十三五”结核病防治核心指标（肺结核患者总体到位率、肺结核患者病原学阳性率、涂阳肺结核患者密切接触者筛查率、高危人群耐药筛查率）的完成情况评估两种结防服务体系模式在患者发现方面的效果。结果显示，2017年上海市和深圳市流动人口占常住人口的 40.22%（972.69/2 418.33）和 65.30%（818.11/1 252.83），人均结防经费为 1.30 元（3 134.80/2 418.33）和 2.88 元（3 614.90/1 252.83），肺结核报告发病率为26.56/10万（6 424/2 418.33 万）和 52.58/10 万（6 587/1 252.83万），结核病登记率为 27.93/10万（6 754/2 418.33万）和43.64/10万（5 467/1 252.83万）。上海市高危人群耐药筛查率［68.60%（319/465）］、病原学阳性率［50.94%（3 269/6 417］、密切接触者筛查率［99.85%（5 403/5 411）］均低于深圳市［82.16%（22l/269）、53.70%（2 936/5 467）、100.00%（5 455/5 455）］。尽管两市有上述差别，但是均基本上完成了《“十三五”全国结核病防治规划》中指标总体到位率95%、密切接触者筛查率95%、病原学阳性率50%、高危人群耐药筛查率95%的阶段性指标任务。结果提示，不同结防服务体系模式工作成效虽然有所差别，但是均基本上完成了国家规定的结核病防治阶段性指标，说明应因地制宜地逐步发展和完善结核病服务体系建设。
夏岚等 ［25］ 对2016年7月至2017年11月期间的四川省青川县和剑阁县≥60岁老年人口126 288名进行肺结核可疑症状调查和数字化X线摄影术检查，对可疑症状者和/或数字化X线摄影术检查异常者收集痰标本开展痰涂片检查，对确诊并符合救助条件的158例老年肺结核患者开展关怀救助。结果表明，两县2016—2017年主动症状筛查≥60岁的老年人筛查率为99.94%（126 288/126 367），肺结核病检查可疑症状者1.5万名，发现≥60岁老年肺结核病患者 433例，报告发病率为 171.33/10万（433/252 734），与 2014—2015年的 86.78/10 万（220/253 506）比较差异有统计学意义（ χ 2 =89.15， P ＜0.05）。2016—2017 年，两县登记的≥60岁的老年肺结核病患者从出现症状到就诊的平均时间从2014—2015年的68.72天，缩短到29.93天；老年肺结核病患者中病灶侵犯3个肺野以上及有空洞的患者数占所有老年人患者数的比例从2014—2015年的60%（132/220）减少到29.10%（126/433）；两县受助的老年结核患者药物不良反应发生率比非受助老年结核患者减少了5.44%；两县受助的贫困老年肺结核患者自付治疗费用从0.17万元减少到0元。结果提示，在贫困地区老年人中开展主动筛查大大提高了结核病发现率，同时缩短了就诊延迟时间，项目实施减轻了贫困老年患者经济负担。
夏岚等 ［26］ 对四川省江油市实施的主动发现结核病患者研究进行评价，其中主动发现研究策略为对研究现场居住、工作和学习6个月以上的全部常住人口进行结核病可疑症状筛查，15岁及以下人群进行PPD试验，对具有肺结核可疑症状者、PPD强阳性者及研究重点人群进行胸部X线检查和痰涂片、痰培养检查并确诊。结果显示，研究期间共调查32 071人，发现结核病可疑症状者497人、活动性结核病患者117人，期间患病率为363.15/10万，显著高于当地前3年报告发病率，男性、65岁及以上、外来人口、农民的结核病可疑症状出现风险分别是其他人群的3.44倍、4.69倍、3.85倍和3.03倍；患病风险分别是其他人群的3.39倍、9.36倍、1.72倍和2.78倍。检出的活动性患者中有52例（44.44%）没有咳嗽、咳痰超过2周等结核病可疑症状，菌阳患者中也有7例（28.00%）无结核病可疑症状。对6 074名肺结核患者的密切接触者、≥65岁老年人、糖尿病患者及HIV/AIDS患者、既往结核病患者进行了胸部X线检查，确诊活动性结核病患者87人，占全人群活动性结核病患者的74.36%，人群患病率为1 401/10万。其中既往肺结核患者患病率最高，是全人群患病率的30.18倍。结果提示，仅开展结核病可疑症状筛查不能发现近一半活动性患者，而开展结核病主动筛查能显著提高结核病发现水平，在既往结核病患者和65岁以上老年人中开展主动筛查效率较高。
（张立杰 马艳 刘宇红 唐神结）
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