第一章
中国卒中中心建设探索

第一节　现状

随着社会经济发展、人口结构的变化和居民生活方式的转变，慢性非传染性疾病（以下简称“慢病”）已成为影响和威胁人类身体健康和生活质量的重大公共卫生问题，是全球致死和致残的首位原因。据《中国居民营养与慢性病状况报告（2015年）》显示，目前我国慢病现患人数已超2.6亿，所导致的死亡占居民疾病死亡构成的86.6%，其中心脑血管病导致的死亡人数占总死亡人数的44.2%。脑血管病具有发病率高、残疾率高、死亡率高和复发率高的特点，已成为我国居民死亡和成人致残的第一位原因，给家庭和社会带来了沉重的负担。脑血管病发病率仍然在快速增长，按照世界银行预测，2011年中国脑卒中人群约为1 100万，如不采取有效措施，到2030年将达到3 177万。

面对脑血管病的严重危害，我国政府积极行动，组织开展综合脑血管病防治行动，根据发达国家的成功经验，并结合国内医疗发展实际，提出中国卒中中心建设目标。我国卒中中心强调在卫生健康行政部门的指导下和医院统筹管理下，通过多学科协作，实现对脑卒中患者全流程、同质化的诊疗与管理，有效降低残疾率、致死率，是一种“以防治融合为中心”的诊疗和健康管理模式。开展卒中中心建设的必要性在于：

1.通过早期预防和干预，脑卒中防治工作可以取得明显成效。首先，经证实脑卒中可以有效预防。近50年来，美国脑卒中的发病率和死亡率不断下降，很大程度上得益于有效控制血压、血糖及血脂等高危因素。而中国近年来脑卒中死亡率仍呈现上升趋势（图1-1）。世界卫生组织研究表明，通过调整生活方式可预防80%的心脑血管病。对于高危人群，通过颈动脉内膜切除术及支架置入术等外科手段可以有效预防脑卒中的发生。其次，脑卒中治疗效果明确。近年来，脑卒中急性期治疗和康复研究领域进展迅速，治疗效果明显提升。急性缺血性脑卒中发生后早期进行静脉溶栓、动脉取栓等治疗，可以有效降低脑卒中发病后的病死率和残疾率，提高脑卒中患者的生存质量，改善预后。康复治疗技术日趋成熟，脑卒中患者神经功能恢复程度明显提高，有效降低了其残疾率。再次，完善的急救体系在脑卒中救治中效用明显。脑卒中的救治效果具有极强的时间依赖性。2018年美国心脏协会和美国卒中协会最新发布的《急性缺血性脑卒中患者早期管理指南》指出，建立脑卒中急救体系是降低脑卒中病死率和残疾率的有效方法，也是一个国家、一个地区脑卒中现代化防控水平的重要体现。

2.实施高效、规范的救治，可以推动不同地区、不同级别医疗机构诊疗水平的有效提升。脑卒中救治涉及多个学科和部门，不仅需要神经内科、神经外科、神经介入科、影像科、急诊科、重症医学科、康复医学科等多个学科协作，同时需建立各级医疗机构之间、医疗机构与院前急救及疾病预防控制中心等部门间的协调机制。国内外先后开展的多项相关研究，证实卒中中心建设不仅可以显著降低脑卒中患者的病死率和残疾率、改善临床预后，还可降低医疗事故率和并发症发生率、缩短住院时间、降低治疗费用等，节约医疗成本。脑卒中防治适宜技术的推广普及可有效降低疾病的病死率和残疾率。卒中中心相比非卒中中心时间窗内急性缺血性脑卒中患者溶栓率更高。

3.建立高质量、标准化的组织管理模式，是我国卒中中心建设的重要保障。一是由于卒中中心建设需要得到卫生健康行政部门的指导支持、民众的及时识别和呼救、120急救的快速正确转运以及医疗机构的组织实施，才能真正建立适合我国国情的卒中中心网络体系。二是由于我国医疗机构科室间协作缺乏，诊疗流程不畅，静脉溶栓、动脉取栓等卒中急救适宜技术开展少且不规范，具备开展颈动脉内膜切除术等技术的合格的医师严重缺乏等诸多问题，严重阻碍我国医疗机构开展规范化的脑卒中救治工作。通过探索建立高质量、标准化的组织管理模式，可以有效解决存在的问题，为我国脑卒中救治工作带来质的飞跃。

第二节　建设探索

卒中中心可实现对脑卒中救治相关优质医疗资源的再组合，建立具有一定区域影响力、不同级别的卒中中心体系，对该区域内的脑卒中患者实现同质化救治。欧美等国家在卒中中心建设方面做了较多探索，逐步形成了各自的卒中中心建设理念。以美国为代表的一些国家较早开展了卒中中心建设的实践，并形成了专业机构认证、分级管理、区域覆盖的卒中中心网络。自2000年开始，美国卒中联盟（Brain Attack Coalition，BAC）提出了卒中中心建设理念，并制定了相应建设指标与评价体系，逐步建立了卒中中心认证标准。随后，美国疾病控制与预防中心（Centers for Disease Control and Prevention，CDC）也制定了卒中中心管理措施与认证标准，并着手区域化卒中救治网络的建设。美国卒中中心按照不同的救治能力，分为机械取栓术综合性卒中中心、高级卒中中心、初级卒中中心与“具有救治急性脑卒中患者能力的医院”四个水平。随着卒中中心建设的不断推进，美国卒中中心覆盖人口范围自2000年的1.5%提高到2010年的53.0%，且覆盖范围仍在进一步扩大。截至目前，已认证高级卒中中心175家、初级卒中中心1 107家。

欧洲卒中中心建设模式也部分参照了美国的分级管理及专业机构认证模式。欧洲卒中组织于2013年开始卒中中心建设，并将卒中中心建设分为两个水平：卒中单元和卒中中心，并于同年发布了卒中中心建设评价体系与认证标准的指南意见。卒中单元主要包括卒中单元病房和多学科医疗小组；卒中中心则能够提供更加全面的检查与诊疗，包括卒中急诊组织、迅速诊断后的时间窗内治疗（包括静脉溶栓治疗和血管内治疗、卒中病因学治疗、急性期监测、早期吞咽诊断和治疗）、早期活动和康复、二级预防、出院支持和出院后的随访等。卒中中心除常规CT和MRI外，还包括多模式CT和MRI、神经外科团队、预防团队等，并承担临床试验、病例随访、数据库整理等任务，而卒中单元没有上述要求。欧洲卒中组织的卒中单元要求指南为先，而卒中中心则要求临床路径为先。由于欧洲各国体制不同，其卒中中心建设整体仍处在早期探索阶段，各国发展水平不尽相同。

英国伦敦地区较早探索了政府主导的卒中救治网络建设，网络由超急性期卒中单元、卒中单元等卒中高风险评估机构、卒中康复机构与社区医疗服务点等组成，覆盖整个伦敦地区。2004年，伦敦政府出台政策要求所有医院均应配备卒中单元。

在澳大利亚，建议脑卒中患者年收治量达到100例的医院建立卒中单元。2010年一项横断面研究显示，澳大利亚的188家医院中有74家（39%）设立了卒中单元。

中国部分专家和医疗机构曾根据发达国家的经验，积极探索国内卒中单元的建设，但由于国内医疗机构工作流程复杂、学科分散、核算独立，医院缺少专项管理，科室间缺乏协作配合，导致无法实现“以患者为中心”的脑卒中全流程诊疗服务，仍然是单一科室提供的片段式诊疗，脑卒中患者救治时间长、救治数量少，卒中中心建设长期空白。由于医疗机构管理形式不同，我国卒中中心建设工作有别于国外现有经验（表1-1）。必须探索符合中国国情的多学科协作模式。2012年，中华人民共和国卫生部脑卒中防治工程委员会依据国内外经验，组织专家共同制定了《中国卒中中心建设规划和方案》，明确卒中中心的定义，用2年时间逐步开展卒中中心建设试点工作。中国卒中中心是指在卫生健康行政部门和医院统筹规划下，将神经内科、神经外科、神经介入科、急诊科、重症医学科、影像科等学科进行整合，通过多学科协作快速实现对脑卒中患者的全流程、同质化诊疗与管理，有效降低残疾率、致死率，是一种以患者为中心的医疗管理模式。符合条件的医院在卫生健康行政部门的指导下开展工作，建设模式强调“主要负责人推动组织，管理部门推进实施，多学科团队联合承担”；建设体系强调“区域医疗资源整合、急救流程规范优化、群众自我快速识别”；组织体系强调“自上而下、层层推进、有效落实”；管理体系强调“多学科协作、流程质控管理、定期指导提升”；防治体系强调“院前筛查与识别、院内救治与宣教、院后随访与管理”等。

2015年，我国卒中中心建设工作正式开展，截至2019年，我国已建成466家高级卒中中心、898家防治卒中中心。目前，我国卒中中心的数量与医疗机构总数相比还有巨大差距，卒中中心覆盖的地区和人口还远远无法满足我国脑卒中患者救治的需求。国家卫生健康委员会脑卒中防治工程委员会将根据卫生健康行政部门的要求，继续以多学科协作为着力点，优化诊疗服务模式，积极推进卒中中心建设，为我国诊疗服务模式的改革提供有益探索和借鉴。

参考文献

［1］ STROKE UNIT TRIALISTS’ COLLABORATION.Organised inpatient（stroke unit）care for stroke［J］.Cochrane Database Syst Rev，2002，（1）：CD000197.

［2］ ZHAI S，GARDINER F，NEEMAN T，et al.The cost-effectiveness of a stroke unit in providing enhanced patient outcomes in an australian teaching hospital［J］.J Stroke Cerebrovasc Dis，2017，26（10）：2362-2368.

［3］ MERETOJA A，ROINE R O，KASTE M，et al.Effectiveness of primary and comprehensive stroke centers：PERFECT stroke：a nationwide observational study from Finland［J］.Stroke，2010，41（6）：1102-1107.

［4］ MCKINNEY J S，DENG Y，KASNER S E，et al.Comprehensive stroke centers overcome the weekend versus weekday gap in stroke treatment and mortality［J］.Stroke，2011，42（9）：2403-2409.

［5］ DOUGLAS V C，TONG D C，GILLUM LA，et al.Do the Brain Attack Coalition’s criteria for stroke centers improve care for ischemic stroke？［J］.Neurology，2005，64（3）：422-427.

［6］ GORELICK P B.Primary and comprehensive stroke centers：history，value and certification criteria［J］.J Stroke，2013，15（2）：78-89.

［7］ ALBRETS M J，HADEMENOS G，LATCHAW R E，et al.Recommendations for the establishment of primary stroke centers.Brain Attack Coalition［J］.JAMA，2000，283（23）：3102-3109.

［8］ FEDDER W.National and international quality initiatives to improve stroke care［J］.Neurol Clin，2008，26（4）：1191-1207.

［9］ SONG S，SAVER J.Growth of regional acute stroke systems of care in the United States in the first decade of the 21st century［J］.Stroke，2012，43（7）：1975-1978.

［10］ CADILHAC D A，KILKENNY M F，ANDREW N E，et al.Hospitals admitting at least 100 patients with stroke a year should have a stroke unit：a case study from Australia［J］.BMC Health Serv Res，2017，17（1）：212.

［11］ RUDD A G，MATCHAR D B.Health policy and outcome research in stroke［J］.Stroke，2004，35（2）：397-400. nSBqToeWlSd6D6zaS4kDF/sjc1mJ0feE3W19B0g9qSJpPG7W4UNl3ZghpY4cIaKX