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同型半胱氨酸是血浆中存在的一种氨基酸，也是蛋氨酸、半胱氨酸代谢的中间产物。正常人血浆中的同型半胱氨酸浓度在5～15mol/L范围内，受到环境因素以及遗传因素等的影响可能会使其浓度变高，一旦超过正常值，便易发展为高同型半胱氨酸血症。高同型半胱氨酸血症是发生脑血管疾病的独立危险因素之一，不仅与脑卒中的发生有关，而且与预后存在紧密的关系。为有效预防脑血管疾病则可通过降低同型半胱氨酸水平方式以及生活中多摄入叶酸、维生素等，保持均衡饮食，从而有效预防脑血管疾病。
2014年中国医科大学发表的一项荟萃分析对我国高同型半胱氨酸血症的分布情况进行了系统评价，该荟萃分析纳入了来自我国36项研究的共60 754位受试者（男性57.3%，年龄3～97岁），最终得到高同型半胱氨酸血症的总患病率为27.5%。在地理分布上，北方地区高同型半胱氨酸血症患病率最高，中部地区居中，南部地区最低，且内陆地区高于沿海地区。高同型半胱氨酸血症患病率随年龄的增长而增高，且这一增长趋势在男性更为明显。农村居民患病率较城市居民稍高。此外，该研究发现，相较于1990—2005年，我国2006—2012年间的高同型半胱氨酸血症患病率明显升高。
高同型半胱氨酸血症和高血压对脑卒中风险升高显示出了明显的交互效应。有研究表明与无高血压且同型半胱氨酸水平正常人群相比，同时有高血压和同型半胱氨酸水平升高（≥10µmol/L）的人群（H型高血压）的脑卒中风险显著升高。我国目前尚未进行食物强化补充叶酸的措施，未广泛使用叶酸补充剂，同时高同型半胱氨酸血症人群具有极高的脑卒中疾病负担和很高的高血压患病率。值得注意的是，约75%的高血压人群伴有血同型半胱氨酸水平的升高（H型高血压）。
2015年，中国脑卒中一级预防研究（China Stroke Primary Prevention Trial，CSPPT）结果发表，这是我国首次正式对外公布的脑卒中一级预防研究，也是世界上首个以脑卒中作为主要终点的大规模叶酸一级预防循证医学研究。CSPPT研究的主要目的是考察与单独使用依那普利片相比，依那普利叶酸片（单片复方制剂）治疗是否可以进一步有效降低不伴脑卒中或心肌梗死病史的原发性高血压患者的脑卒中发生风险。CSPPT研究总共纳入20 702例高血压患者，研究结果显示，在不伴有脑卒中或心肌梗死病史的高血压患者中，与单用依那普利治疗相比，依那普利联合叶酸治疗（叶酸0.8mg/d）能够显著降低脑卒中的发病率21%（HR=0.79，95%可信区间为0.68～0.93）。更重要的是，校正年龄、性别、研究中心、基线收缩压、舒张压和过程收缩压、舒张压后，H型高血压患者（占本研究人群的80.3%，HR=，0.78，95%可信区间为0.66～0.93）较非H型高血压患者获益更为充分（HR=0.94，95%可信区间为0.62～1.42）。
近年来，有文献报道空气污染会增加脑卒中的风险。空气污染按照形态分为气态污染和颗粒污染，气态污染物的代表有二氧化硫（SO 2 ）、二氧化氮（NO 2 ）、一氧化碳（CO）和臭氧（O 3 ）等；颗粒污染物是悬浮在大气中来源不同的固态和液态颗粒混合物，即悬浮颗粒物（particulate matter，PM），肉眼不能分辨，在气象学中称为霾。颗粒污染物根据其空气动力学等效直径可分为PM 10、PM 2.5和PM 0.1，其中PM 2.5与健康的关系最为密切。因此，中国在2012年颁布了新环境空气质量标准（GB3095-2012），将PM 2.5纳入监测管理。
2013年，九江学院进行的一项荟萃分析结果显示，PM 2.5、PM 10、SO 2 、NO 2 和CO浓度的增加均能增加脑卒中的发病率和病死率，这种效应尤其在缺血性脑卒中表现明显。2015年发表的一项关于短期空气污染暴露与脑卒中发病率和病死率关系的荟萃分析同样显示随着CO、SO 2 、NO 2 、PM 2.5和PM 10浓度的增高，脑卒中的患病率和病死率逐渐上升。华中科技大学同济医学院进行的一项研究发现，在中国偏远地区，使用固体燃料进行取暖、做饭会增加心血管疾病以及全因死亡的风险，该文作者推测这是因为固体燃料燃烧会释放PM 2.5及其他有害气体，但缺乏相应数据支持。
目前暴露于空气污染物后引发脑卒中的潜在病理生理机制仍不清楚，可能因出血性和缺血性脑卒中而有所不同。既往研究表明，空气污染会对血管内皮产生不利影响，增加交感神经系统的活性，导致血管收缩、血压升高、缺血和血栓形成风险。事实上，PM 2.5浓度的轻微增加可能与脑血管血流动力学的变化有关，包括脑血管阻力增加和脑血流减少。空气污染对脑卒中另一个潜在的重要影响是增加房性心律失常的风险，而房性心律失常可能诱发血栓栓塞事件。短期暴露于空气污染与脑血管事件之间的联系可能是这些重要机械途径的结果。
现有研究表明，偏头痛可能增加脑卒中发病风险。2013年来自我国学者的一项病例对照研究纳入968例年龄在55～70岁的急性脑梗死患者和1 024例性别和年龄匹配的对照受试者，分析两组总的偏头痛、先兆性偏头痛和非先兆性偏头痛的患病率，并分析中国缺血性脑卒中亚型（Chinese ischemic stroke subclassification，CISS）和病灶部位。结果显示，急性脑梗死组偏头痛的患病率为17.15%，显著高于对照组（3.90%）。在合并偏头痛的急性脑梗死患者中，大动脉粥样硬化是最常见的病因分型，其次是心源性卒中，其他病因分型均低于10%。伴有和不伴有偏头痛的患者梗死病灶均大多在前循环。2017年，华中科技大学同济医学院附属协和医院的学者发表的荟萃分析纳入了11项前瞻性队列研究，涉及3 371例卒中患者和2 221 888名参与者。分析结果显示，与非偏头痛患者相比，偏头痛患者总脑卒中、出血性脑卒中和缺血性脑卒中的相对风险分别为1.55（95%可信区间为1.38～1.75）、1.15（95%可信区间为0.85～1.56）和1.64（95%可信区间为1.22～2.20）。综合流行病学证据支持偏头痛应与总脑卒中和缺血性卒中风险增加有关，但偏头痛与出血性脑卒中风险之间的关系尚不确定。另外一项纳入16项队列包含394 942例偏头痛患者和757 465名非偏头痛人群的荟萃分析结果显示，偏头痛使总的主要心脑血管不良事件的发生风险增加42%（调整后HR=1.42，95%可信区间为1.26～1.60），其中脑卒中风险增加41%（调整后HR=1.41，95%可信区间为1.25～1.61）。
针对偏头痛这种可干预的脑卒中危险因素，采取有效的防治措施有可能减少脑卒中事件的发生。2017年4月，成都中医药大学针灸推拿学院发表了有关针灸对于偏头痛预防的研究结果：针灸能显著降低无先兆偏头痛发作的频率和严重程度。他们比较了真针灸（true acupuncture，TA）和2个对照组［假针灸（sham acupuncture，SA）组及不干预组］，发现真针灸所带来的临床益处在试验的24周内一直持续存在。研究纳入了249例无先兆偏头痛患者。参试者以1∶1∶1的比例被随机分配到TA、SA和不干预组。如果患者疼痛难以忍耐，则可服用布洛芬。在偏头痛发作频率上，3组在基线时相当，但到了第16周时，TA组的偏头痛发作频率显著降低：TA组每月偏头痛发作减少了3.2次，SA组减少了2.1次，对照组减少了1.4次。在第20～24周时也观察到了相似的偏头痛发作频率的改善。TA组相较于SA组和对照组，在其他方面也表现出了明显改善，比如每次偏头痛发作的持续时间、疼痛的严重程度。此外，TA组和SA组患者对布洛芬的应用都比对照组少。偏头痛的有效控制是否能够降低脑卒中发生的风险还需要未来前瞻性的研究来探索。
目前，我国缺少关于妊娠相关脑卒中（pregnancy-associated stroke，PAS）发病率基于人群大规模的流行病学研究。2007年来自我国台湾地区的一项单中心研究，纳入1984—2002年期间就诊于台湾大学医学院附设医院的15～40岁妊娠期或产后6周内首次发生脑卒中的女性。结果显示，PAS的发病率为46.2（95%可信区间为30.7～69.5）/10万例妊娠。67%的患者在妊娠晚期（妊娠末3个月）和产褥期发生脑卒中，73%的静脉窦血栓发生在产褥期。子痫（37%）和动静脉畸形（26%）是出血性脑卒中的主要病因。缺血性脑卒中和静脉窦血栓以风湿性心脏病（44%）和凝血功能障碍（64%）为主要病因。2011年，来自上海交通大学附属第一人民医院妇产科的研究，纳入2006年8月—2009年12月就诊的孕产妇8 597例，结果显示，PAS的发病率为69.79/10万次分娩。但作者同时分析，该结果可能存在高估，因其为重症孕产妇抢救中心。2012年，来自温州医科大学附属第一医院的一项研究，对中国大陆2000年1月—2012年6月发表的与PAS相关的文献进行汇总分析，共纳入314例PAS患者，分析结果显示，314例患者中脑梗死110例（35.0%），脑出血179例（57.0%），蛛网膜下腔出血25例（8.0%）。脑梗死患者中心源性栓塞比例为29.1%，子痫前期/子痫导致的出血性脑卒中占42.4%，蛛网膜下腔出血病因中动脉瘤破裂占56.0%，动静脉畸形占44.0%。2017年来自日本的学者在2012—2013年间以日本卒中学会认证的736家教学医院的临床病历回顾为基础进行了一项回顾性分析，结果显示，日本PAS的估计的发病率为10.2/10万例妊娠。出血性脑卒中的主要原因是动脉瘤（19.8%）、动静脉畸形（17.1%）、妊娠期高血压（11.7%）和HELLP综合征（8.1%）。在缺血性脑卒中患者中，75.7%为动脉源性，24.3%为静脉源性。动脉梗死最常见的原因是可逆性脑血管收缩综合征。一项纳入11项研究（其中包含两项来自我国台湾地区的单中心调查研究）的系统评价和荟萃分析结果显示，PAS的粗发病率为30.0/10万例妊娠（95%可信区间为18.8～47.9），缺血性脑卒中与出血性脑卒中的粗发病率相近，分别为12.2/10万例妊娠（95%可信区间为6.7～22.2）、12.2/10万例妊娠（95%可信区间为6.4～24.3），静脉窦血栓的粗发病率为9.1/10万例妊娠（95%可信区间为4.3～18.9）。来自加拿大的基于人群的调查数据显示，PAS的发病率从2003—2004年间的10.8/10万次妊娠上升到2015—2016年间的16.6/10万次妊娠（ P =0.002）。因而，PAS需要引起包括神经科及妇产科医师的足够重视。
妊娠特有的脑卒中病因包括围生期心脏病、产后脑血管病［部分可逆性脑血管收缩综合征、羊水栓塞、妊娠期高血压疾病（例如子痫）］。然而，多数情况下脑卒中的病因并不确定，可能与妊娠晚期的生理性高凝状态相关。由于需要权衡妊娠妇女与胎儿的获益与风险，磁共振通常是诊断孕期脑卒中首选的手段。对于妊娠妇女发生中重度缺血性脑卒中可以考虑静脉溶栓治疗，对于大血管闭塞性脑卒中可以考虑单纯机械取栓。阿司匹林可以作为孕期及哺乳期的二级预防用药，另外有研究显示，阿司匹林可以降低先前患有妊娠高血压妇女的长期脑卒中风险。维生素K依赖性拮抗剂可以通过胎盘屏障并且有致畸作用，另外新型口服抗凝药在孕期及哺乳期的相关研究尚缺乏。如果需要应用抗凝药，建议选用低分子肝素而非普通肝素，因其不能通过胎盘屏障。
毒品滥用是脑卒中，尤其是青年脑卒中的危险因素之一。在35岁以下的患者中，吸毒可能是最常见的脑卒中易感因素。15～44岁的吸毒者患脑卒中的风险是非吸毒者的6.5倍。一项纳入422例年龄在15～44岁的青年急性缺血性脑卒中患者的研究发现，12.1%最近有非法药物使用，4.7%有药物滥用，并且可能是脑卒中发生的原因。一项包含1 935例脑卒中患者的基于人群的研究显示，安非他明滥用与出血性脑卒中风险增加密切相关（调整OR=4.95，95%可信区间为3.24～7.55），可卡因滥用与出血性脑卒中（OR=2.33，95%可信区间为1.74～3.11）和缺血性脑卒中（OR=2.03，95%可信区间为1.48～2.79）均密切相关。有研究表明，既往认为与心血管疾病发生风险无关的毒品，如大麻、阿片类药物和所谓的设计药物，如摇头丸和麦角酸二乙胺，现在越来越被证明与脑卒中的发生相关，尽管发病率比可卡因低。
毒品滥用导致脑卒中发生可能的病理生理机制取决于药物本身的作用以及药物的使用方式和给药方式，如静脉注射引起的栓塞或心内膜炎。可卡因和安非他明导致脑卒中的原因包括脑血管痉挛、心律失常、心肌病、加速动脉粥样硬化和血管炎，另外还有对脑血管的直接毒性作用。
恶性肿瘤越来越被认为是脑卒中的一个危险因素。来自我国台湾地区的一项队列研究，纳入1999—2007年间20岁及以上首次诊断为肺癌的52 089例患者以及104 178名非癌症人群进行跟踪随访，并且使用Cox比例风险模型估计肺癌与脑卒中发生之间的关联。结果显示，与对照组相比，肺癌组脑卒中发生风险高1.5倍（25.9/1 000人年 vs. 17.4/1 000人年）。肺癌人群与非癌症人群的多变量校正风险比为1.47（95%可信区间为1.39～1.56），出血性脑卒中为1.78（95%可信区间为1.54～2.05），缺血性脑卒中为1.43（95%可信区间为1.34～1.51）。脑卒中风险在男性随访1年后和女性随访2年后下降。在随访的第1年内，脑卒中的风险在男性的前3个月达高峰，女性在4～6个月内达高峰。另外一项同样来自我国台湾地区的队列研究，纳入从2000—2009年的7 479例无脑卒中病史的胰腺恶性肿瘤患者，并且通过倾向性评分纳入与之相对应的29 916例没有癌症和脑卒中病史的对照组队列。对每个选定的个体跟踪随访，结果显示，胰腺癌队列的脑卒中发生率比对照组高2.3倍（28.5/1 000人年 vs. 12.3/1 000人年），在控制协变量后，调整后的风险比为2.74（95%可信区间为2.31～3.24）。在随访期间，胰腺癌队列在诊断后6个月内脑卒中发生率为46.6/1 000人年，相比较对照组调整后的风险比为4.37（95%可信区间为3.45～5.54），研究表明，患有胰腺癌的患者脑卒中风险较高，特别是在癌症诊断后6个月内的患者。恶性肿瘤患者发生脑卒中的病理生理机制有：癌症相关高凝状态、肿瘤的直接作用（肿瘤压迫或肿瘤栓塞）、非细菌性血栓性心内膜炎以及放射性血管病加速动脉粥样硬化。
（杨 弋 张付良 于 瑶 张 鹏 王 超 贺耀德）