中国脑卒中防治报告 2019最新章节_王陇德著

四、心脏疾病

（一）心房颤动

目前我国有多项基于一般人群关于心房颤动（简称“房颤”）的大型流行病学调查研究。2013年来自中国脑卒中预防项目的前瞻性横断面调查，纳入来自全国31个省、自治区和直辖市的年龄≥40岁的207 323例个体，结果显示，中国40岁及以上人群房颤的年龄标准化患病率为1.57%。最近的一项来自脑卒中高危人群筛查和干预项目的数据显示，我国40岁及以上人群房颤的整体标准化患病率为2.31%。房颤患病率在高收入地区最高（2.54%），其次是中等收入地区（2.33%），低收入地区最低（1.98%）。在所有地区，女性患房颤的比例高于男性（低收入地区：2.30% vs. 1.65%；中等收入地区：2.78% vs. 1.89%；高收入地区：2.96% vs. 2.12%）。与城市居民相比，农村居民的房颤患病率在低收入地区（2.03% vs. 1.91%）和中等收入区域（2.69% vs. 1.90%）均较高，但在高收入地区较低（2.44% vs. 2.58%）。

房颤与脑卒中的关系已被反复证实，因此本文不再赘述。抗凝是房颤患者脑卒中二级预防的重要手段，而我国房颤患者接受抗凝治疗的现状仍不理想。2014年，来自全球抗凝治疗注册登记研究中国亚组患者的数据分析显示，在入组的805例非瓣膜病房颤患者中，仅有28.7%的患者接受抗凝治疗（其中22.2%应用华法林，6.5%应用新型口服抗凝药物），并且有近1/5的患者未用任何抗栓治疗。对于不同危险评分的患者，抗凝治疗的比例并没有随脑卒中危险评分的增加而增加。在CHADS ₂ ≥2分的患者中只有31.7%接受抗凝治疗，CHA ₂ DS ₂ -VASc≥2分的患者中仅有28.3%接受抗凝治疗。

（二）瓣膜性心脏病

瓣膜性心脏病（valvular heart disease，VHD）是一类常见的危害人类生命和健康的心血管疾病，发病率随着年龄增长逐渐增加。VHD是脑卒中的危险因素之一，抗凝治疗是VHD患者脑卒中二级预防的主要手段。来自“十二五”国家科技支撑计划项目《瓣膜病术后抗凝个体化和低抗凝标准研究》，采用多中心、前瞻性、队列研究方法，分析2011年1月1日—2015年12月31日期间，“中国人心脏瓣膜置换术后抗凝治疗数据库”中注册登记的全国35家医院25 773例心脏瓣膜置换术患者住院期间的抗凝治疗数据。结果显示，25 773例心脏瓣膜置换术患者，风湿性心脏病为主要病因（87.5%），二尖瓣狭窄是最主要的病变（56.2%）；术前40.9%的患者合并房颤，同期射频消融手术者占9.2%；二尖瓣置换是最主要的手术方式（47.4%），其中使用机械瓣膜占94.8%；35家医院（100%）均使用国际标准比值（international normalized ratio，INR）作为抗凝监测指标，31家医院（88.6%）INR目标值1.5～2.5。瓣膜置换术后早期抗凝治疗的主要方法：首次服用华法林在术后48 h内占88.5%，维持量给药法占79.4%，不需其他抗凝药桥接治疗占84.6%；术后住院期间抗凝并发症发生率低：严重出血率0.02%，血栓形成及栓塞率均为0.05%，无抗凝相关死亡。共18 974例获随访（9 493例随访满2年），随访率达92.47%。总抗凝并发症发生率及病死率分别为0.67%和0.15%，严重出血发生率及病死率分别为0.25%和0.13%。其中，颅内出血死亡3l例，占总出血病死人数的81.6%。血栓栓塞发生及病死率分别为0.45%和0.03%。

（三）卵圆孔未闭

卵圆孔是胚胎时期心脏房间隔的一个生理性通道，胎儿期为了维持全身的血液循环，卵圆孔持续开放。出生后氧气充满肺泡引发肺小动脉扩张，继而导致肺循环阻力和右心房压力降低；同时肺循环后回心血量增加导致左心房压力升高，以上因素共同促成房间隔的左侧原发隔紧贴右侧继发隔，达到功能上的卵圆孔闭合。70%～75%的儿童在2岁时卵圆孔在解剖上完全闭合。25%～30%的成人原发隔未完全覆盖继发隔卵圆窝部或原发隔与继发隔未完全融合，遗留裂缝样缺损即卵圆孔未闭（patent foramen ovale，PFO）。PFO的平均直径为4.9mm（1.0～19.0mm），足以让栓子闭塞大脑中动脉（直径3mm）和大部分皮层分支（直经1mm）。房间隔动脉瘤（atrial septal aneurysms，ASA）是一种房间隔的异常，会增加脑卒中的风险，并且和PFO具有交互作用。来自梅奥诊所早期的尸检研究发现，人群中总的PFO患病率为27.3%，30岁以下34.3%，40～80岁人群为25.4%，90～100岁人群为20.2%。PFO被很多流行病学研究证实为脑卒中的一项新的独立危险因素，1988年一项国外的研究发现，＜55岁的脑卒中患者中，原因明确者PFO的患病率为21%，原因不明但存在一个脑卒中危险因素，如二尖瓣脱垂、偏头痛、应用避孕药，PFO的患病率为40%，不明原因且没有危险因素者中PFO患病率高达54%。后续的大量研究也均表明，PFO尤其是伴有明确高危风险的PFO与卒中的发生密切相关。