三、活动性结核 ¹⁸ F-FDG联合 ¹¹ C-胆碱PET显像误诊肺癌一例

患者男，68岁。因咳嗽、咳痰1个月余，加重1周就诊。体格检查未见阳性体征，实验室检查结核菌素试验（PPD）阴性，血红细胞沉降率2mm/1h，连续3天清晨深部痰未见抗酸杆菌，各项肿瘤标志物未见增高。胸部CT于右肺下叶中间段支气管后方见一软组织肿块影，形态不规则，密度不均匀，CT值约38HU，考虑肺癌可能性大。为进一步明确病变性质，行全身PET/CT显像。采用美国GE Discovery LS型PET/CT仪， ¹⁸ F-FDG和 ¹¹ C-胆碱（choline）为本院PET/CT中心生产，放化纯>95%。患者空腹6h，测指尖血糖为5.7mmol/L，经三通管肘静脉注射 ¹⁸ F-FDG 370MBq，静卧休息60min后，行全身PET/CT显像（PET显像每床位4min）。PET图像经衰减校正并采用迭代法重建后，经图像融合显示CT、PET及融合图像。CT所见右肺下叶病灶处FDG代谢增高，SUV最高6.3。纵隔和双侧肺门淋巴结未见明显肿大及FDG摄取异常增高，全身其他部位未见异常（图3-3-3，图1）。次日经三通管肘静脉注射 ¹¹ C-胆碱259MBq，15min后行胸部PET/CT显像，CT所见右肺下叶病灶处胆碱代谢亦增高，SUV最高4.3（图3-3-3，图2）。疑诊为肺癌，行病变肺叶切除，术后病理检查示（右下肺结节）慢性肉芽肿性炎性反应并大量凝固性坏死物，符合干酪性结核表现。

讨论 胸部X线平片、CT是发现和诊断肺部病灶最常用的影像学技术，但其对肺孤立性结节（SPN）的定性有一定困难。 ¹⁸ F-FDG PET在肺部疾病特别是肺癌诊断中的应用日益广泛。但FDG不是肿瘤特异性示踪剂，存在一定的假阴性和假阳性，准确性不够理想。炎症病变中的淋巴细胞、巨噬细胞和纤维母细胞均可大量摄取 ¹⁸ F-FDG，活动性结核病变的特点为细胞浸润、巨噬细胞增生和肉芽组织生成 ^［1］ ，易在FDG PET显像中显影，造成假阳性。

¹¹ C-胆碱已经用于多种疾病的诊断。在肿瘤细胞中，胆碱的唯一代谢途径是参与磷脂合成。目前认为肿瘤组织内的细胞膜生物合成非常活跃，而细胞膜的生物合成需要大量胆碱作为原料合成磷脂酰胆碱。因此，恶变细胞内用于催化胆碱磷酸化而成为磷酸胆碱的胆碱激酶活性明显增高；此外胆碱激酶的活性增高导致其底物（胆碱）的需求增加。这2个因素的共同作用造成肿瘤细胞胆碱利用率增高，并且胆碱一旦被磷酸化后就停留在细胞中，即“化学滞留” ^［2］ ，因此胆碱可用于肿瘤显像。Hara等 ^［3］ 报道，肺癌 ¹¹ C-胆碱与 ¹⁸ F-FDG显像SUV均较高；而结核 ¹⁸ F-FDG显像SUV较高， ¹¹ C-胆碱显像SUV较低，因而 ¹⁸ F-FDG与 ¹¹ C-胆碱PET显像联合应用可有效鉴别肺癌和炎症，提高诊断准确性。

本例患者处于结核增殖期，当巨噬细胞暴露于细菌环境时，巨噬细胞自身迅速增殖，摄取大量胆碱用于合成细胞膜，这可能是本例病灶处胆碱摄取增加的原因。因此肺部单发病灶行 ¹⁸ F-FDG和 ¹¹ C-胆碱PET检查，单靠SUV很难鉴别肺癌和结核，尤其是活动性结核，需密切结合临床症状及其他检查。

本文直接使用的缩略语：

FDG（fluorodeoxyglucose），脱氧葡萄糖

SUV（standardized uptake value），标准摄取值

参考文献

［1］赵军，林祥通，管一晖，等.双时相PET显像在肺良恶性病变鉴别诊断中的应用.中华核医学杂志，2003，23（1）：8-10.

［2］ZHANG H，TIAN M，ORIUCHI N，et al. ¹¹ C-choline PET for the detection of bone and sofe tissue tumors in comparison with FDG PET. Nucl Med Commun，2003，24（3）：273.

［3］HARA T，KOSAKA N，SUZUKI T，et al. Uptake rates of ¹⁸ F-fluorodeoxyglucose and ¹¹ C-choline in lung cancer and pulmonary tuberculosis：a positron emission tomography study. Chest，2003，124（3）：893-901.

（摘自中华核医学杂志2008年第28卷第6期，第一作者：徐志英，通信作者：李善春） A6so2LUA8cVEDFZ8xbTkpstHnaJoQUW9U3K50j9umhZE0j4LC3ga/xae1/nUObdd