二、结节性肺淀粉样变PET/CT显像二例

病例1

患者男，66岁，汉族。因胸闷、气短、乏力伴双下肢肿1周入院。血清蛋白电泳提示：IgG伴游离轻链型M蛋白血症。血清免疫固定电泳：γ区出现M条带，血β ₂ -微球蛋白760［正常参考值（以下括号中同）3.2～6.5］mg/L，尿κ轻链8.8（0～7.1）mg/L，尿L轻链394（0～3.9）mg/L，尿本周蛋白（+）。肝功能、肾功能及肿瘤标志物出现异常。肝功能：总胆红素53.1（5.0～28.0）μmol/L，直接胆红素40.6（0～7.0）μmol/L；肾功能：血尿素8.81（1.8～7.1）μmol/L，SCr 145（53～106）μmol/L，尿酸430.4（150～420）μmol/L；肿瘤标志物：铁蛋白1952（16.4～323.0）g/L、CA12-5 261.7（<35）kU/L，CEA 18.75（<5）g/L，CA19-9 41（0～35）kU/L。

胸部X线检查：慢性支气管炎、肺气肿，右下肺见结节影，右下肺感染；主动脉型心增大，双侧胸腔积液。心脏超声：左房大，左室壁弥漫性增厚，心肌回声呈颗粒状，左室舒张受限。左室壁整体运动不协调，左室收缩及舒张功能减低，考虑心肌受累性疾病，LVEF为41%。 ¹⁸ F-FDG PET/CT检查：PET于右肺下叶前基底段见高代谢灶，SUV _max 和SUV _mean 分别为4.7和4.2；CT于相应部位见大小约27.7mm×20mm软组织密度影，病变壁欠光整，周围可见毛刺影，两侧胸腔可见液性密度影（右侧为著），考虑为周围型肺癌伴胸腔积液（图3-3-2，图1a～c）。

骨髓穿刺结果：骨髓中浆细胞>15%，且形态异常。因多发性骨髓瘤伴淀粉样变最常累及的组织器官为舌及黏膜，故行舌及牙龈活组织检查，病理检查结果：刚果红染色（+），符合淀粉样变（图3-3-2，图1d）。最终确诊：获得性系统性AL型。

病例2

患者女，61岁，汉族。因咳嗽、气短2个月入院。气管镜检查提示气管、支气管慢性炎性反应，病理检查示右肺中叶支气管慢性炎，PAS染色（+），AB染色（+），抗酸（-）。血免疫固定电泳阴性，尿本周蛋白（-）。血清IgG略有增高，但<35g/L；血λ轻链2.89（正常参考值0.9～2.1）g/L、κ轻链3.93（正常参考值1.7～3.7）g/L。尿κ轻链9.6mg/L，尿λ轻链19.2（正常参考值0～3.9）mg/L。尿蛋白24h定量<1g/24h。免疫系统相关抗体阴性。血红细胞沉降率65mm/1h。血常规未见明显异常。

胸部X线检查示双肺弥漫性边界不清的斑片影，考虑双肺多发转移癌。心脏彩色超声检查未见明显异常。 ¹⁸ F-FDG PET/CT检查：CT示双肺多个大小不等的结节影，最大者位于右肺上叶后段近胸膜处，大小约37mm×26mm，形态欠规则，边界欠光整，并可见一宽基底与胸膜相连，其内可见空洞，部分伴钙化；PET示双肺部分结节高代谢，SUV _max 和SUV _mean 分别为4.1和3.1，考虑肺转移癌（图3-3-2，图2a～c）。

活组织检查示右肺结节为粉色无结构均质状物伴多核巨细胞反应，染色：刚果红（+），抗酸（-），PAS（+），提示淀粉样变（图3-3-2，图2d）。患者最终诊断为原发性局灶性肺淀粉样变（AL型）。

讨论 淀粉样变是淀粉样蛋白沉积于组织或器官引起的慢性代谢性疾病。现已证明，至少有25种蛋白质可作为前体蛋白引起淀粉样变性病 ^［1］ 。其根据病因可分为原发性、继发性和遗传性，根据临床特点可分为系统性或局灶性、获得性或遗传性。获得性淀粉样变包括：AL型（原发性）、AA型（继发性、反应性）等。AL型表示免疫球蛋白轻链来源的淀粉样变，AA型表示血清淀粉样A蛋白来源的淀粉样变 ^［2］ 。原发性淀粉样变以及继发于多发性骨髓瘤及巨球蛋白血症的淀粉样变为AL型淀粉样变 ^［2］ ，其蛋白前体是免疫球蛋白轻链（κ，λ）。淀粉样变的病因及发病机制尚不清楚，倾向于认为是新陈代谢紊乱所致。呼吸系统淀粉样变可发生于呼吸道任何部位，且可为唯一受累的系统，即呼吸道局灶性淀粉样变，可为系统性淀粉样变的一部分，两者治疗方法不同，预后也不同 ^［3］ 。Pickford等 ^［4］ 报道10例原发系统性淀粉样变支气管肺累及者血清或尿免疫电泳发现单克隆免疫球蛋白轻链，而7例局限性支气管肺淀粉样变则为阴性。本组2例患者均在血清或尿中检测到单克隆免疫球蛋白或游离轻链。

肺淀粉样变性发病率低，起病隐匿，呈慢性病程，主要表现为呼吸困难、咳嗽，易与肺结核、肺癌等混淆。本组2例患者即表现为咳嗽、胸闷、气短等非典型症状。

淀粉样变病累及呼吸道主要有3种形式：气管-支气管型，肺结节实变型和肺泡-间隔型，三者可共同存在 ^［5］ 。结节型淀粉样变需与肿瘤、肉芽肿性病变相鉴别，此2例患者均为结节型淀粉样变，胸部X线检查均考虑为肺癌，结合患者年龄及肿瘤标志物增高等情况，行全身 ¹⁸ F-FDG PET/CT检查以判断是否有恶性肿瘤及转移。2例患者PET均可见肺内结节高代谢，SUV>2.5，CT可见软组织密度结节影，边界欠光整。病例2双肺内可见多个大小不等的结节影，其内可见空洞，部分伴钙化。结节的PET表现为高代谢，原因可能是蛋白质沉积造成局部组织器官出现炎性反应，炎性细胞浸润，导致FDG摄取增高。文献 ^［6］ 报道淀粉样变胸膜受累的X线和CT表现为胸膜增厚或胸膜结节，常伴有胸腔积液，也有患者仅表现为胸腔积液。病例1 CT示双侧胸腔内液性密度影，但胸膜未见明显增厚，PET检查未见高代谢，考虑病变累及胸膜。多发性骨髓瘤伴淀粉样变最常累及的组织器官为舌与心肌，超声心动图显示室间隔与心室壁增厚并可见较为特征性的闪烁颗粒 ^［6］ 。病例1超声检查显示左房大，左室壁弥漫性增厚，心肌回声呈颗粒状，结合心肌酶谱等检查，考虑淀粉样变心肌受累。

呼吸道淀粉样变的检查方法包括胸部X线、CT、 ¹⁸ F-FDG PET/CT、心脏超声、纤维支气管镜检查及实验室检查等。胸部X线检查可进行初级筛查，判断肺内有无实性结节。心脏超声可测量室壁及室间隔有无增厚，有无特征性的闪烁颗粒及心功能情况。CT能提供更多的影像信息。全身 ¹⁸ F-FDG PET/CT不仅能观察病变的解剖特点，而且还能观察到功能改变，但当其对原发灶不明的肺转移癌、原发性肺癌、炎性假瘤与肺淀粉样变不能完全鉴别时，需结合临床表现及实验室检查，综合判断，确诊还需病理检查。需注意：当患者出现胸腔积液时，若为肺癌所致， ¹⁸ F-FDG PET/CT图像上可出现高代谢；若为肺淀粉样变所致，则不会出现高代谢征象，这可以作为淀粉样变胸膜受累与肺癌胸膜转移的鉴别点。确诊肺淀粉样变后，要判断是否为继发性改变，另外鉴别系统性和局限性也很重要。

本文直接使用的缩略语：

AA（amyloidosis A protein），淀粉样A蛋白

AB（alcian blue），阿利辛蓝

AL（amyloidosis light-chain），淀粉样变-轻链

CA（carbohydrate antigen），糖类抗原

CEA（carcinoembryonic antigen），癌胚抗原

FDG（fluorodeoxyglucose），脱氧葡萄糖

LVEF（left ventricular ejection fraction），左心室射血分数

PAS（periodic acid-Schiff），过碘酸-雪夫

SCr（serum creatinine），血清肌酐

SUV（standardized uptake value），标准摄取值

SUV _max （maximum standardized uptake value），最大标准摄取值

SUV _mean （mean standardized uptake value），平均标准摄取值

参考文献

［1］DEMBER LM. Amyloidosis-associated kidney disease. J Am Soc Nephrol，2006，17（12）：3458-3471.

［2］蒋明，DAVID YU，林孝义，等.中华风湿病学.北京：华夏出版社，2004：1484-1497.

［3］AYLWIN AC，GISHEN P，COPLEY SJ. Imaging appearance of thoracic amyloidosis. J Thorac Imaging，2005，20（1）：41-46.

［4］PICKFORD HA，SWENSEN SJ，Utz JP. Thoracic cross-sectional imaging of amyloidosis. AJR Am J Roentgenol，1997，168（2）：351-355.

［5］MORGAN RA，RING NJ，MARSHALL AJ. Pulmonary alveolar-septal amyloidosis—an unusal radiographic presentation. Respir Med，1992，86（4）：345-347.

［6］BONTEMPS F，TILLIE-LEBLOND I，COPPIN MC，et al. Pleural amyloidosis：thoracoscopic aspects. Eur Respir J，1995，8（6）：1025-1027.

（摘自中华核医学与分子影像杂志2012年第32卷第2期，第一作者：姜梅，通信作者：杨小丰） qYd1goyh5qaaKWx3ryBlmgn7sbAH5ZwBVjHVyEg05+L0Ynh7fKNo3fx8yaMrLNZu