下载掌阅APP，畅读海量书库
立即打开
患者男，44岁。体格检查发现肺部肿物入院，无咳嗽、咳痰，无胸痛、发热，检查心肺未发现异常。其兄和弟分别有食管癌和鼻咽癌病史。入院后胸部X线检查疑多发胸膜间皮瘤或胸膜转移瘤。外院CT检查考虑右中肺占位；双下胸膜转移瘤与多发胸膜间皮瘤鉴别。纤维支气管镜检查未发现异常。实验室检查：白细胞5.53×10 9 /L，中性粒细胞46%，淋巴细胞39%，痰培养、抗酸杆菌及结核抗体均为阴性，CEA<0.2μg/L，肝、肾功能生化检查无异常。 18 F-FDG（购自广州同位素医药中心）PET/CT（荷兰Philips Gemini Dual）显像示：右肺中叶心缘旁实性占位，FDG代谢异常增高，平均SUV为3.5；双侧胸膜下各显示一实性占位，FDG代谢异常增高，平均SUV分别为3.0和3.5（图3-2-3）；右肺中叶及下叶多发小结节。颅内未见异常征象。肺内病灶/脑灰质放射性比值为0.67，肺内病灶/脑白质放射性比值为1.13。诊断：①右肺中叶恶性病变可能性大（考虑周围型肺癌可能）；②双侧胸膜恶性病变可能性大，考虑多发胸膜间皮瘤；③右肺中叶及下叶多发结节，考虑转移瘤。
患者入院后行手术切除右肺及左下肺肿块，并进行病理检查，结果示双肺肿块光学显微镜下形态相似，瘤细胞呈梭形，漩涡状、束状排列，肿瘤无包膜，未见坏死。结合免疫组织化学检查结果：波形蛋白Vimentin（+），角蛋白（+），CD 99 （+），CD 68 散在（+），EMA（+），S-100蛋白（+），CD 34 （-），符合PPM诊断，为纤维型。
讨论 PPM又称肺异位脑膜瘤，为肺内罕见肿瘤。患者多无临床症状，极少咳嗽、咳痰。PPM多为单发、良性肺部肿瘤，偶有多发、恶性PPM ［1］ 和PPM伴发肺腺癌 ［2］ 的报道。PPM病变常为肺周围边界清晰的孤立性结节，而本例为多发，较少见。PPM在病理上可分为上皮型、过渡型和纤维型，组织学形态均呈典型的中枢神经系统脑膜瘤样结构，细胞呈梭形，并可富于细胞巢或漩涡状排列，有时可见砂粒体样结构。脑膜瘤为上皮和间叶组织特性的细胞构成，因此上皮和间叶组织的特异性标志物EMA、Vimentin表达均为阳性。另外EMA、Vimentin和S-100蛋白还有助于确定肿瘤是否为脑膜上皮来源。而神经鞘瘤表达EMA（-），S-100蛋白（+），胶质瘤CD 34 （+），可与PPM鉴别。
图3-2-3 本例患者PET显像示双下胸腔内2个FDG异常高代谢灶，右侧平均SUV为3.0，左侧平均SUV为3.5，CT平扫示肿块呈梭形，基底宽，密度欠均匀，边缘光滑，CT值11～39HU
胸部X线检查可作为PPM常规影像诊断方法。PPM CT检查表现为位于胸膜下和肺内、边界光整的圆形或椭圆形孤立性结节，无明显分叶、毛刺及胸膜凹陷，增强扫描呈非均匀强化，有别于颅内脑膜瘤的均匀性强化 ［1］ 。PET/CT可进行全身显像，排除来源于中枢神经系统的原发脑膜瘤，并为鉴别其他肺内原发或继发肿瘤提供依据。李德鹏等 ［3］ 的研究表明，恶性脑膜瘤对 18 F-FDG的摄取明显高于良性脑膜瘤。此外比值法（肿瘤/正常侧白质、肿瘤/正常侧灰质）发现良性脑膜瘤的摄取低于对侧正常灰质，与对侧正常白质摄取近似；恶性脑膜瘤摄取明显高于对侧正常白质，而与对侧正常灰质近似。本例患者肺内脑膜瘤病灶对 18 F-FDG的摄取程度低于脑灰质，而近似于脑白质，可能为良性。恶性颅内脑膜瘤与部分良性脑膜瘤均可表现为 18 F-FDG摄取升高，而 18 F-FDG的摄取与颅内脑膜瘤细胞的增殖活性及病灶的侵袭性密切相关，故有利于脑膜瘤预后的评估。Cura等 ［4］ 报道1例肺良性砂粒体型脑膜瘤，表现为无症状的孤立性肺结节伴PET显像 18 F-FDG摄取升高。PPM和颅内脑膜瘤组织学检查表现相同，本例PPM表现为 18 F-FDG摄取升高，提示肿瘤细胞可能增殖活性较高且瘤组织具有侵袭性。PPM的诊断须经临床和影像学检查排除中枢神经系统原发灶转移，再经病理及免疫组织化学检查确诊。
本文直接使用的缩略语：
CEA（carcinoembryonic antigen），癌胚抗原
EMA（epithelial membrane antigen），上皮膜抗原
FDG（fluorodeoxyglucose），脱氧葡萄糖
PPM（primary pulmonary meningioma），原发肺内脑膜瘤
SUV（standardized uptake value），标准摄取值
［1］PRAYSON RA，PARVER CF. Primary pulmonary menningioma. Am J Surg Pathol，1999，23（6）：722-726.
［2］DEPERROT M，KURT AM，ROBERT J，et al. Primary pulmonary meningioma presenting as lung metastasis. Scand Cardiovasc J，1999，33（2）：121-123.
［3］李德鹏，马云川，苏玉盛，等.良性与非典型、间变型脑膜瘤 18 F-FDG PET显像的对比分析.中国医学影像技术，2005，21（4）：629-631.
［4］CURA M，SMOAK W，DALA R. Pulmonary meningioma：false-positive positron emission tomography for malignant pulmonary nodules. Clin Nucl Med，2002，27（10）：701-704.
（摘自中华核医学杂志2009年第29卷第1期，第一作者：杨明）