第一节
肺通气/灌注显像

一、肺灌注显像诊断肺动静脉瘘一例

患者女，56岁。无不适，体格检查时胸部X线片示左肺卵圆形阴影。为明确病变性质，行CT检查，平扫示左下肺条状迂曲软组织阴影，与肺门大血管相连，直达胸膜下，增强扫描明显强化，与同平面降主动脉密度一致，考虑可能为PA-VF。为进一步证实诊断及了解动静脉瘘分流程度，行肺灌注显像。

患者静脉注射 ⁹⁹ Tc ^m -MAA 370MBq，5min后行肺灌注显像。采用GE Millennium MPR SPECT仪，配高分辨准直器，矩阵256×256。患者平卧于检查床，视野包括双肺、双肾，行前、后位显像时包括头部。从后位开始，采集8个方位。后位总计数106、采集时间为120s，其他各方位的采集时间与后位像相同。与正常肺灌注显像 ^［1］ 相比，本例患者后位及左后斜位显像示不规则（图3-1-1a）或类圆形（图3-1-1b）放射性缺损区位于左肺基底段的边缘，其与CT所示部位（图3-1-1c、d）一致。各方位影像均可见双肾、肝或脾显影，放射性程度低于肺，提示轻度右向左分流。由于与病灶对应的肺动脉扩张明显，对患者行肺叶切除术。术后病理检查证实肿块为PA-VF。

讨论 PA-VF又名肺动静脉畸形、肺动静脉血管瘤，是一种罕见疾病，其肺动脉和肺静脉间出现异常沟通，多为先天形成，好发于两肺下叶及中叶，多见于女性，30～40岁最多，约10%为婴儿。PA-VF发生机制为内脏血管丛的血管间隔形成出现障碍，使毛细血管发育不全，造成动静脉短路，并可因血管袢的缺陷而形成薄壁血管瘤。其与HHT有关。由于PA-VF的存在，肺动脉血不经氧合直接进入肺静脉，致体循环动脉血氧饱和度降低，临床上可出现心悸气短、头晕乏力的症状。右向左分流加重时，可出现发绀及杵状指/趾等，并可见脑栓塞、咯血、胸腔出血等并发症。本病例是PA-VF中的罕见病例，有以下特点：①发病年龄偏大（56岁）；②无任何症状，体格检查时胸部X线片发现肺部阴影，后证实为PA-VF；③病情发展快，患者2年前体格检查X线胸片未见异常，2年后发现病灶时其直径已达5cm。

⁹⁹ Tc ^m -MAA直径为10～100μm，正常情况下可通过毛细血管前血管，但被阻拦在肺毛细血管中，不能到达体循环。PA-VF出现时， ⁹⁹ Tc ^m -MAA随肺动脉直接进入肺静脉，依次经左心房、左心室进入体循环，病变局部表现为放射性缺损，并可见肝、肾和脑显影。体循环显影程度与分流程度密切相关。Lu等 ^［2］ 曾报道6例肺内分流患者肺灌注显像的结果，证明肺灌注显像可判断肺内右向左分流程度和评价肺内分流情况。Suga等 ^［3］ 也报道过类似病例，通过肺灌注显像既发现病变部位又证实分流。肺灌注显像所显示的放射性缺损区和右向左分流都不是PA-VF的特异性表现，需与其他肺部疾病鉴别。肺栓塞、慢性阻塞性肺部疾病、支气管肺癌、肺隔离症等的病灶均可出现放射性缺损区，但一般无体循环显影；肝性肺病、心内右向左分流等可出现体循环显影，但无肺内放射性缺损区。因此放射性缺损区和右向左分流表现结合判断PA-VF具有一定特异性。本例患者为体格检查时发现，但更多的患者因出现症状就诊，病灶可能不小，肺灌注显像应可以显示病灶。

本文直接使用的缩略语：

HHT（hereditary hemorrhagic telangiectasia），遗传性出血性毛细血管扩张症

MAA（macroaggregated albumin），聚合白蛋白

PA-VF（pulmonary arterio-venous fistulas），肺动静脉瘘

参考文献

［1］周前，主编.核医学显像图谱.北京：科学出版社，2002. 117.

［2］LU G，SHIH WJ，CHOU C，et al. ⁹⁹ Tc ^m -MAA total-body imaging to detect intrapulmonary right-to-left shunts and to evaluate the therapeutic effect in pulmonary arteriovenous shunts. Clin Nucl Med，1996，21（3）：197-202.

［3］SUGA K，KURAMITSU T，YOSHIMIZU T，et al. Scintigraphic analysis of hemodynamics in a patient with a single large pulmonary arteriovenous fistula. Clin Nucl Med，1992，17（2）：110-113.

（摘自中华核医学杂志2006年第26卷第3期，第一作者：何国荣） K3y4IzbzpciYkVSswQwEBEcZ28Zkg2v/06UYwcpQ2LgwRKqNSChN7VttnjAQbgyZ