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患者男，34岁，BMI 28.41kg/m 2 ，主诉发作性胸闷、胸痛10天，临床以冠心病、急性心肌梗死、高血压收入院。体格检查未见阳性体征，既往无糖尿病史。实验室检查（括号内为正常参考值范围）：空腹血糖3次检测值分别为5.79、6.02和5.64（3.58～6.05）mmol/L，尿糖阴性，三酰甘油1.43（0.38～1.76）mmol/L，总胆固醇5.02（3.64～5.98）mmol/L，高密度脂蛋白1.01（0.70～1.59）mmol/L，低密度脂蛋白3.14（<2.00）mmol/L，肝、肾、甲状腺功能正常，心肌酶谱正常，电解质正常，D-二聚体0.63（<1.00）mg/L，纤维蛋白原8.11（1.80～3.60）g/L，糖类抗原125 89.42（<42.35）μg/L，血红细胞沉降率73（<15）mm/1h。胸部X线片示：两肺轻度淤血，未见实变。超声心动图示左心轻度增大，节段性室壁运动异常（左心室前壁运动幅度轻度减低，下壁基底段运动欠协调）。CAG示冠状动脉分布呈右优势型，LVEF 36.90%，病变累及3支冠脉：右冠状动脉中端斑块形成，右冠状动脉左室后侧支70%狭窄，LAD近端70%狭窄，LAD中端100%狭窄，LCX中段斑块，左冠状动脉第一钝缘支70%狭窄。
患者行 99 Tc m -MIBI SPECT静息MPI后，次日行 18 F-FDG PET/CT显像评价存活心肌。对患者的糖负荷调整见图2-2-5。第1天患者空腹8h以上，基础血糖浓度为6.1mmol/L，口服30g葡萄糖，50min后血糖浓度为9.4mmol/L，静脉推注2IU胰岛素，40min后血糖浓度为7.7mmol/L（图2-2-5a）；注射 18 F-FDG后1h行PET/CT显像，图像采集时间10min，结果（图2-2-6a）示心肌显像不佳，图像达不到影像诊断的要求。
图2-2-5 糖耐量异常患者（男，34岁） 18 F-FDG PET/CT心肌显像前糖负荷调整及处理措施示意图。a.第1次；b.第2次；c.第3次
图2-2-6 糖耐量异常患者（男，34岁） 18 F-FDG PET/CT心肌显像图。a.第1次；b.第2次；c.第3次（第1、2、3行依次为短轴、垂直长轴和水平长轴图像）
考虑到此例患者脂肪酸代谢对心肌葡萄糖代谢的影响可能较大，首次显像后第4天再次行心肌PET/CT显像时，曾嘱患者在当日糖负荷前1h及2h各口服1粒（250mg）调脂药物阿昔莫司。由于患者忘记服用，遂在注射 18 F-FDG前后各口服1粒阿昔莫司。显像前血糖水平调整步骤如图2-2-5b所示：患者空腹8h以上，基础血糖浓度为6.9mmol/L，口服葡萄糖30g；考虑到该患者可能存在糖耐量异常，适当延长了血糖测定时间，70min时血糖浓度为11.2mmol/L，符合之前的推测；静脉推注3IU胰岛素，同时口服阿昔莫司1粒，30min后血糖浓度为8.0mmol/L；注射 18 F-FDG后30min口服阿昔莫司1粒，1h后行PET/CT显像，图像采集时间13min，结果（图2-2-6b）示心肌显像仍较差，图像显影模糊。推测阿昔莫司服用后时间太短，尚未发挥药理作用，遂行第2次糖负荷调整。具体步骤如图2-2-5c所示：先口服1粒阿昔莫司，1h后再口服1粒阿昔莫司，40min后血糖浓度为5.8mmol/L，口服葡萄糖30g；30min后血糖浓度为7.5mmol/L；考虑到该患者糖耐量异常，血糖上升并未达到峰值，静脉推注2IU胰岛素以增加心肌对葡萄糖代谢的敏感性，20min后血糖浓度为9.1mmol/L；再次静脉推注2IU胰岛素，20min后血糖浓度为7.5mmol/L；注射 18 F-FDG，70min后行PET/CT显像，图像采集时间15min，结果（图2-2-6c）示心肌显像较佳，图像质量良好，满足影像诊断的要求。
结合SPECT静息MPI结果，此例患者的影像学诊断结论是：①心肌活力评价：左室前壁、后壁血流灌注/代谢不匹配，心肌存活；其余心肌节段血流灌注未见明显异常；下壁心尖段和部分侧壁“反向血流灌注/代谢不匹配”。②左室功能评价：左室腔增大，局部室壁运动减弱，LVEF 33%。
讨论 心肌对葡萄糖类似物 18 F-FDG的摄取受多种因素的影响，如底物浓度、机体状态、胰岛素和其他激素水平等。因此，在 18 F-FDG PET显像前调整血糖浓度非常必要 ［1］ 。目前常用的血糖调整方法是美国核心脏病学会推荐的标准口服糖负荷法，适当加用胰岛素，以改善心肌对 18 F-FDG的摄取，提高显像的成功率 ［2-3］ 。
以往研究 ［4］ 表明，阿昔莫司可抑制血液中游离脂肪酸浓度，增强糖尿病患者对外源性胰岛素的敏感性，从而增加心肌对FDG的摄取。结合文献 ［4-5］ 和笔者实际工作经验，在注射 18 F-FDG前2h口服阿昔莫司（250mg×2）可改善大部分糖尿病患者或者糖耐量异常患者心肌显像的图像质量；分2次（间隔1h）口服可延长阿昔莫司的药理作用时间。此例患者也按上述方法处置，最终取得比较好的显像效果，阿昔莫司在其中起了重要的作用。
本例患者空腹血糖水平正常，但接近参考值上限，且患者BMI高，提示葡萄糖耐量异常。这可能是其多次显像均未获得清晰心肌显像或心肌不显像的原因。葡萄糖耐量异常与外周组织胰岛素抵抗有关，也会由胰岛素分泌异常引发，最终导致组织利用葡萄糖能力下降。同时，胰岛素生物活性绝对或相对不足引起的糖代谢和脂肪酸代谢的紊乱，也会影响心肌对葡萄糖的利用。
该患者左室前壁和后壁表现为“灌注/代谢不匹配”，下壁心尖段和部分侧壁表现为“反向血流灌注/代谢不匹配”。该现象可能与心肌糖代谢和脂肪酸代谢紊乱有关，也可能由室壁运动异常所致，左室心肌重构可能参与了这一过程的发生 ［6-8］ 。此外，心肌的缺血缺氧和与之关联的有氧代谢和无氧代谢机制可能也参与其中，但尚需更多的研究来证实。
总之，对于心肌FDG显像不佳的患者，要注意糖耐量异常情况的存在，必要时选择行葡萄糖耐量试验（oral glucose tolerance test，OGTT）和胰岛素释放试验。对于明确或疑似糖耐量异常的患者，可考虑服用不良反应较少的调脂药阿昔莫司，以提高一次显像的成功率。此外还应根据患者的临床资料和血糖值的变化估测血糖的反应情况，相应延长血糖调整时间，尽量在血糖浓度曲线出现拐点后注射FDG，并在增加糖负荷后、血糖水平上升阶段加用胰岛素，以增加机体对葡萄糖的摄取。适当延长PET的采集时间对大部分摄取不佳的患者也会有所帮助。
本文直接使用的缩略语：
BMI（body mass index），体重指数
CAG（coronary angiography），冠状动脉造影
FDG（fluorodeoxyglucose），脱氧葡萄糖
LAD（left anterior decending），左前降支
LCX（left circumflex），左回旋支
LVEF（left ventricular ejection fraction），左心室射血分数
MIBI（methoxyisobutylisonitrile），甲氧基异丁基异腈
MPI（myocardial perfusion imaging），心肌灌注显像
OGTT（oral glucose tolerance test），葡萄糖耐量试验
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（摘自中华核医学与分子影像杂志2014年第34卷第3期，第一作者：马宁帅，通信作者：何作祥）