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患者男，33岁。因反复胸闷、胸痛4个月，加剧伴咳嗽3周就诊。患者于入院前4个月无明显诱因出现左前胸部疼痛，疼痛较轻，针刺样，无背部放射痛，每次持续时间（数分钟）不等，疼痛尚能忍受，无明显心前区压榨感。3周前自觉症状加剧，伴有刺激样咳嗽，痰量不多，无咯血。既往无“结核、伤寒”等传染病史。体格检查：体温36℃，心率97次/min，血压12.5/9kPa（1kPa=7.5mm Hg），心尖部可闻及Ⅱ/6收缩期杂音。实验室检查：白细胞4.8×10 9 /L，中性粒细胞52.6%，淋巴细胞27.0%，单核细胞15.6%（正常参考值3.0%～8.0%），红细胞沉降率为40（正常参考值0～15）mm/1h，高敏C反应蛋白12.47（正常参考值0～5）mg/L，结核菌素试验未做，血结核抗体未查。心电图提示“心肌缺血”。彩色超声检查示：左心室心尖部团块状肿物，心包腔积液。
患者在本科行 99 Tc m -MIBI心肌灌注显像和 18 F-FDG PET/CT显像。 99 Tc m -MIBI由广东希埃医药有限公司福州分公司提供，放化纯>95%； 18 F-FDG由本科用美国GE公司MINItrace加速器及化学合成系统生产，放化纯>98%；仪器分别为美国GE公司Varicam双探头SPECT和美国GE公司Discovery LS16 PET/CT仪。常规方法行 99 Tc m -MIBI心肌灌注显像；次日行PET/CT显像：患者检查前空腹6h以上，静脉注射 18 F-FDG 370MBq，平静休息1h后显像，并行心脏增强CT扫描。 99 Tc m -MIBI心肌灌注显像示心尖部放射性明显减低、缺损（图2-2-4a）； 18 F-FDG PET/CT表现（图2-2-4b，c）为：心尖部片状放射性异常浓聚，中央放射性缺损；CT于相应室壁见混杂密度肿块影，横断面示肿块最大约4.0cm×3.2cm，实质部分CT值约45HU，内见片状低密度区及多发斑片状钙质密度影。增强扫描不均匀强化，CT值41～90HU，病灶向前下突出心脏轮廓外，下缘贴近膈面，前外缘同心包相连，相应部位心包膜稍增厚；心包腔内见条带状液性密度影，最厚约2.2cm，CT值约17HU，PET/CT综合考虑为心肌恶性病变伴心包积液。临床诊断为“心脏肿物”，行心脏肿物切除术。术中心包腔内引流出约200ml淡黄色液体，心尖部切开见脓性液体及干酪样物从心尖切口涌出，遂清除脓液，切除心尖部肿物。术后病理检查（图2-2-4d）示：心肌肿物组织见特异性肉芽结节，符合结核病变；心尖部心包外脂肪血管组织中见少量慢性炎性反应细胞浸润。患者于术后1个月痊愈出院。
讨论 心肌结核罕见，极少单独存在，大多与活动性肺结核或心包结核并存，其主要感染途径是血行播散、淋巴逆流、心包结核直接扩散等 ［1］ ，心肌结核时心肌酶升高不明显或不升高。心肌结核的报道较少，由于缺少较特异的检测手段，其诊断较困难。本例患者临床表现不典型，难以与其他心脏病变相鉴别，无肺内及其他部位的结核病灶，且并发心包炎的症状不明显，病灶PET表现为代谢不均匀性增高，CT增强扫描见病灶强化、病灶内部液化、坏死灶及钙化灶等表现，也缺乏特异性，两者均与心脏恶性肿物难以区分，导致误诊。
本例患者血红细胞沉降率快、高敏C反应蛋白增高，表明可能存在活动性炎性反应，PET显像示病灶高代谢可能是活动性结核病灶常表现为增殖性病变或以增殖病变为主的结核结节，其内有大量的类上皮细胞、朗汉斯巨细胞和淋巴细胞等，均可致代谢增高；病灶内放射性缺损以及CT所显示的液化坏死伴钙化，则与病理检查中所见的干酪样坏死相符。PET/CT显像能较准确定位病灶并反映代谢改变，易与心包肿瘤性病变相鉴别。心肌灌注显像显示相应部位心肌血流灌注明显减低、缺损，反映了心肌细胞摄取 99 Tc m -MIBI的功能受损，并显示了坏死组织，因此活动性结核病灶可能不存在 99 Tc m -MIBI异常浓聚，而 99 Tc m -MIBI是非特异性亲肿瘤显像剂，在部分恶性病灶中显示异常浓聚，这提示其在恶性肿瘤和活动性结核的鉴别诊断中有潜在的临床应用价值，有待进一步研究。
图2-2-4 患者男，33岁，心肌结核。a.心肌血流灌注显像见心尖部放射性明显减低（箭头示）；b. 18 F-FDG PET/CT见心尖部代谢增高灶，病灶中心见代谢缺损区（十字线交叉示）；c.心脏CT增强扫描三维重建见心尖部大片液化坏死区，病灶内见片状钙化（箭头示）；d.病理检查示心肌组织结核结节内朗汉斯巨细胞（HE×100，箭头示）
11 C-乙酸盐 ［2］ 、 18 F-脱氧胸腺嘧啶核苷 ［3］ 等能弥补 18 F-FDG的不足。Liu等 ［1］ 应用 18 F-FDG联合 11 C-乙酸盐显像诊断肺结核，10例活动期结核 18 F-FDG阳性而 11 C-乙酸盐均为阴性， 18 F-FDG结合 11 C-乙酸盐PET诊断灵敏度为100%，特异性为83%，单纯 18 F-FDG PET诊断结核的特异性仅为44%。因此，运用不同显像剂，结合各种影像学检查及临床资料可提高对本病的诊断准确性。
本文直接使用的缩略语：
FDG（fluorodeoxyglucose），脱氧葡萄糖
MIBI（methoxyisobutylisonitrile），甲氧基异丁基异腈
［1］孟亚新.心肌结核伴心包炎的超声表现1例.中国超声诊断杂志，2006，7（3）：227.
［2］LIU RS，SHEI HR，FENG CF，et al. Combined 18 F-FDG and 11 C-acetate PET imaging in diagnosis of pulmonary tuberculosis. J Nucl Med，2002，43 Suppl：127P-128P.
［3］TIAN J，YANG X，YU L，et al. A multicenter clinical trial on the diagnostic value of dual-tracer PET/CT in pulmonary lesions using 3’-deoxy-3’- 18 F-fluorothymidine and 18 F-FDG. J Nucl Med，2008，49（2）：186-194.
（摘自中华核医学杂志2010年第30卷第4期，第一作者：周庆伟，通信作者：陈文新）