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患者男2例（病例1、2）、女1例（病例3），年龄分别为35、68和53岁。患者自觉有不同程度乏力、前胸部闷感、心前区胀痛、心悸、气促、上腹胀痛等。临床检查：病例1、2有颈静脉怒张、肝脾肿大、心动过速表现；病例3有奇脉，心音遥远。病例1胸部X线检查示心影增大，呈烧瓶样。3例胸部CT均提示心包积液并不同程度心包增厚，病例1、2为弥漫不规则增厚，病例3为局限性不规则结节状增厚。病例2同时伴有胸腔积液和腹水。3例行心包穿刺抽液均为血性，病例1行B超引导下诊断性穿刺抽液，细胞学检查见恶性间皮瘤细胞；病例2行剑突下切口心包开窗引流，活组织检查证实为混合型恶性间皮瘤；病例3因病灶较为局限行开胸手术，切除后病理证实为恶性间皮瘤。
3例患者均在治疗前行 18 F-FDG PET/CT（美国GE Discovery ST-16）检查，均有不同程度心包积液改变，其中病例1、2表现为心包弥漫不规则增厚，部分呈细波浪状改变，部分层面呈不规则结节状改变，FDG呈现断续性环形摄取（图2-2-3）；病例3表现为局限性不规则结节影，有推压心包向外突起改变，FDG呈局灶性摄取增高。3例FDG SUV max 分别为3.5、4.5和4.4。PET/CT均诊断为心包恶性肿瘤，心包间皮瘤可能性大。
图2-2-3 患者男，68岁，心包间皮瘤。a.多层螺旋CT增强扫描见心包膜弥漫不均匀增厚，有不规则斑块状及结节状软组织增厚（箭头示），心包腔内可见少量液性密度影；b.PET/CT融合图像示既有解剖学不规则斑块状及结节状增厚改变，亦有FDG局灶性浓聚改变（箭头示）
讨论 心包间皮瘤发病原因未明，国外文献报道原发心脏及心包肿瘤占全身肿瘤的0.07%～2.80% ［1］ ，而心包间皮瘤占原发性心包恶性疾病的50% ［2-3］ 。心包间皮瘤病变来源于浆膜层上皮细胞，心包脏层、壁层均可受累，常沿心包膜呈弥漫性浸润生长，心包腔内广泛播散。该病临床表现变化不一，无特异性，极易导致误诊 ［4］ ，常因误诊为心包炎、冠心病或心肌病而延误治疗 ［5］ ，目前确诊主要依靠心包穿刺细胞学检查或开胸活组织病理学检查。恶性心包间皮瘤预后多较差，死亡率较高。目前对本病的治疗多主张早期手术切除结合，放疗和化疗 ［2］ 。本组中1例局限性病变者行手术切除，术后14个月复发死亡；另2例弥漫性病变者分别于化疗后2个月、4个月死于心力衰竭和心律失常。此病胸部X线、心脏超声或CT首先发现，但确诊率均较低，应用PET/CT检查对确诊有一定帮助。本组3例心包间皮瘤PET/CT检查中同层CT扫描可见心包呈弥漫性和/或局限性增厚，不同程度包绕心脏大血管等结构改变；由于心包积液的衬托和心包挛缩等改变，可见心包壁呈细波浪状或锯齿状增厚，弥漫性不规则软组织结节形成。PET示心包壁结节及斑块部位有不同程度的FDG摄取增高，尤以结节状增厚处明显，SUV max 分别为3.5、4.5和4.4。SUV max 的高低与心包壁软组织增厚程度或结节大小有关，与心包积液量无关，本组3例患者心包积液均无FDG摄取改变。病例1、2经PET/CT检查后确定病灶部位并行相应部位活组织检查确诊，可认为PET/CT对于间皮瘤病灶活组织检查部位的选择有一定价值。PET/CT能对病灶范围、心包积液程度及远处转移情况等进行一定的评价，但需结合临床表现等综合评价临床分期。
心包间皮瘤 18 F-FDG PET/CT的鉴别诊断：①与心肌不均匀摄取FDG的鉴别。PET/CT检查中较大部分人群有心肌，尤其是左心室心肌的摄取。一般可通过融合图像对摄取部位进行区分，心包间皮瘤PET示心肌FDG的摄取应基本与同机CT中心肌的解剖结构定位相吻合。另外尚可通过心肌核素显像等方法来确定心肌状况，从而进一步区分两者。②与心包转移性病变鉴别。有些肿瘤如消化道腺癌、肺癌及乳腺癌等可有心包转移，并发生心包结节及心包积液等改变，结节部位FDG摄取亦可增高，心包转移性肿瘤多表现为单发性结节改变，呈局灶性摄取增高，大部分无心包弥漫增厚及挛缩所致波浪状及锯齿状改变。③与心包炎性（结核性）病变的鉴别。心包腔炎性反应刺激可导致心包反应性增生，有时临床表现及体格检查与恶性间皮瘤相似。但心包腔炎性反应起病急，影像学表现迟于临床表现，PET/CT可见心包腔不同程度积液但心包增厚不严重，多呈轻度弥漫均匀增厚，无明显心包波浪结节状改变，无外周侵犯表现，FDG呈较完整薄环状摄取。
本文直接使用的缩略语：
FDG（fluorodeoxyglucose），脱氧葡萄糖
SUV max （maximum standardized uptake value），最大标准摄取值
［1］DE ROSA AF，CECCHIN GV，KUJARUK MR，et al. Malignant mesothelioma of the pericardium. Medicina（B Aires），1994，54（1）：49-52.
［2］顾裕民.原发性心包间皮瘤：国内30年文献报道误诊23例综合分析.临床误诊误治，1992，5（3）：113-114.
［3］刘俊明，马建亮，杨昕雪.原发性心包间皮瘤3例.癌症，1991，10（2）：164.
［4］苏业璞，王建明.原发性心脏心包肿瘤及瘤样病变的外科治疗.中华胸心血管外科杂志，1997，13（1）：11-13.
［5］杨枫，辛实.心包间皮瘤6例临床病理分析.铁道医学，1998，26（1）：48-49.
（摘自中华核医学杂志2011年第31卷第5期，第一作者：石华铮）