六、心肌占位致心肌灌注显像异常一例

患者男，70岁。因阵发心悸、胸部不适于2007年3月来本院就诊。1997年6月因相似原因就诊时，心电图和超声心动图检查未见明显异常；运动/静息心肌灌注显像（图2-1-7，图1a）示左室前外侧壁近基底部放射性明显减低，静息显像无放射性充填，考虑为心肌梗死。后坚持抗心肌缺血药物治疗，病情平稳。本次入院心电图示：Ⅰ和aVL导联T波倒置。二维超声心动图示：心内结构大致正常，左室舒张功能减低。行 ⁹⁹ Tc ^m -MIBI运动/静息心肌灌注显像（图2-1-7，图1b）示：左室前侧壁近基底部局限性放射性缺损，类圆形，边缘较清晰，缺损区周围可见放射性，静息显像时无明显放射性充填，考虑为心肌占位所致心肌灌注缺损。遂建议行螺旋CT检查。心脏CT检查（图2-1-7，图2）示：冠状动脉未见明确狭窄；左心室左侧壁见一33mm×58mm卵圆形占位，中心处可见较多团、灶状钙化，考虑良性占位可能性大。追问病史，患者自述曾于1986年不慎坠井，当时有短暂左胸痛，但未诊治。结合病史及影像学检查，考虑左室心肌占位，不除外外伤所致心肌血肿可能。

讨论 心肌灌注显像并非冠心病的特异性检查手段，导致其异常的原因还有：①非冠状动脉粥样硬化性疾病，包括各种特发性心肌病、高血压等；②非病理生理因素造成的显像伪影，如乳房引起的衰减、移动伪影等；③一些罕见疾病：心肌肿瘤，外伤导致的心肌血肿等 ^［1-3］ 。Bradley等 ^［2］ 曾报道1例因枪伤致左心室心肌损伤而形成的局灶性室壁瘤，表现为心肌灌注缺损。常规的心肌灌注显像（ ⁹⁹ Tc ^m -MIBI或 ²⁰¹ Tl）不能对心脏的占位性病变进行定性诊断；但对于一些特殊类型的心脏肿瘤，如心肌嗜铬细胞瘤， ⁹⁹ Tc ^m -奥曲肽（octreotide）显像可以进行定性诊断 ^［3］ 。

本例患者的心肌病变性质虽然没有经过病理检查证实，但有多项证据支持良性占位而非心肌梗死的诊断：①患者有明确的胸部外伤史；②症状无特异性：患者10年来一直表现为不典型的胸部不适，而无明显胸痛、大汗等心肌梗死症状；③冠状动脉CT检查正常；④CT示明确类圆形心肌占位；⑤患者的病情、心脏结构、心肌灌注显像结果在10年间均无明显变化。初次心肌灌注显像误诊的原因包括：①对临床情况了解不够及其他影像资料的缺乏；②忽视了对灌注缺损区形态和周围组织的观察。本例患者显像图具有与心肌梗死不同的影像特征：放射性灌注缺损区为类圆形，较突兀，且边缘较清晰，周围可见被挤压的室壁影。

需要指出的是，本例患者的心肌病变主要位于室壁内，局部室壁运动减低不明显。这可能是2次超声心动图检查“漏诊”的原因之一。如加做门控心肌显像，应可在评价心肌灌注的同时评价心功能和室壁运动，提高心肌灌注显像的诊断效能。

本文直接使用的缩略语：

MIBI（methoxyisobutylisonitrile），甲氧基异丁基异腈

参考文献

［1］李志杰，裴著果.核医学显像技术在心脏肿瘤中的应用.中国临床医学影像杂志，1998，9（4）：247-248.

［2］BRADLEY JT，SUTTHIWAN P，JENKINS LA，et al. Fixed defect on stress myocardial imaging resulting from previous trauma masquerading as coronary artery disease. Clin Nucl Med，2005，30（6）：427-428.

［3］CHEN L，LI F，ZHUANG H，et al. Cardiac pheochromocytomas detected by ⁹⁹ Tc ^m -hydrazinonicotinyl-Tyr ³ -octreotide（HYNIC-TOC）scintigraphy. Clin Nucl Med，2007，32（3）：182-185.

（摘自中华核医学杂志2008年第28卷第4期，第一作者：胡小莹） nF2PaQKiI6rSqU6DDGlFXlfbTBfk1lYtBn4Ya85VuVdmfxP0FOjUypTbhovCi+jc