下载掌阅APP，畅读海量书库
立即打开
患者男，51岁。因体格检查时胸部X线片提示心脏扩大、心脏彩超提示左心扩大、心功能不全入院。患者既往无明显胸痛、心悸、气喘等症状，无双下肢水肿，无端坐呼吸表现；无高血压、糖尿病病史。入院时体温36.5℃，心率75次/min，呼吸19次/min，血压120/85mmHg（1mmHg=0.133kPa）；肝肾功能、心肌酶、肌钙蛋白均正常；ECG示窦性心律、左心室肥厚伴劳损；动态ECG示窦性心律，房性期前收缩14次，短阵房速2次，室性期前收缩4 560次，ST-T改变；心脏彩超示左心扩大、左室功能不全伴二尖瓣反流，LVEF为26%。临床初步诊断为心功能不全，原因待查。为进一步明确诊断行SPECT/CT G-MPI。按文献 ［1］ 报道的方法进行心肌显像，并于运动心肌显像同时行CT CCS检测，结果（图2-1-4a）示左心室增大，运动MPI示左室下壁放射性缺损，左室前壁、心尖部放射性稀疏，静息MPI上述区域无明显变化；左室弥漫性室壁运动减低，LVEF为16%。CT扫描（图2-1-4b）示冠状动脉各分支未见明显钙化，CCS为0。SPECT/CT一站式G-MPI+CCS多模态显像诊断该患者DCM可能性大。1周后患者行CAG，结果示冠状动脉各分支未见明显狭窄。患者最终诊断为DCM。
讨论 文献 ［2］ 报道心力衰竭约46.8%由冠状动脉ICM所致，近10%的病因是DCM。DCM和ICM均可表现为心脏扩大和心功能降低，两者鉴别有一定难度，尤其对既往无冠心病病史患者，诊断更不易。
本例患者动态ECG出现ST-T动态变化，酷似冠心病表现，但文献 ［3］ 报道ST-T动态变化并非冠心病所独有，DCM因冠状动脉微循环障碍也可出现心肌缺血，表现为ST-T改变，这表明ECG对鉴别DCM和ICM有局限性。超声心动图对评估左心室功能受损程度以及排除伴发的瓣膜和心包疾病非常有效，DCM由于心肌广泛弥漫性损害、室壁广泛受累常表现为弥漫性运动减弱，心脏呈球形改变；但严重ICM尤其是三支病变患者，由于其缺血部位长期供血不足造成心肌纤维化或硬化，同样表现为心脏增大、室壁运动弥漫性减弱，与DCM很难鉴别，常需要结合多巴酚丁胺负荷试验加以诊断 ［4］ 。文献 ［5］ 报道核素MPI可通过心肌灌注有无节段性异常来鉴别DCM和ICM，DCM多表现为散在的心肌灌注减低，而ICM表现为节段性灌注异常。但近期相关研究 ［6］ 发现有些DCM由于心肌纤维化和/或伴发心肌坏死也可在MPI上表现为节段性心肌灌注异常，表明仅靠MPI鉴别DCM和ICM有时也存在困难。本例患者运动和静息MPI均显示下壁心肌灌注缺损，同样无法对DCM和ICM进行有效的鉴别诊断；但G-MPI示左室心肌各节段均存在室壁运动减低，符合DCM的心肌组织间质及血管周围广泛纤维化的病理生理特征，提示G-MPI结合左心功能可提高对DCM和ICM的鉴别诊断效率。
图2-1-4 扩张型心肌病患者（男，51岁）影像学检查图。a. G-MPI示左心室增大，运动MPI示左室下壁为放射性缺损区，左室前壁、心尖部为放射性稀疏区，静息MPI上述放射性缺损和稀疏区无明显变化；b. CT扫描示冠状动脉各分支未见明显钙化，冠状动脉钙化积分（CCS）为0
SPECT/CT可进行G-MPI及CCS一站式心脏多模态显像 ［7］ 。本例患者在进行核素运动MPI的同时进行了一站式CCS检查，结果显示CCS为0，可排除冠心病。此外，有研究 ［8］ 表明CCS为0者无阻塞性冠心病的可信度高，其阴性预测值大于96%，故本例患者进一步排除了ICM的可能性。SPECT/CT G-MPI及CCS一站式心脏多模态显像有助于DCM和ICM的诊断和鉴别诊断。
本文直接使用的缩略语：
CAG（coronary angiography），冠状动脉造影
CCS（coronary calcification score），冠状动脉积分
DCM（dilated cardiomyopathy），扩张型心肌病
ECG（electrocardiogram），心电图
ICM（ischemic cardiomyopathy），缺血性心肌病
LVEF（left ventricular ejection fraction），左心室射血分数
G-MPI（gated myocardial perfusion imaging），门控心肌灌注显像
MIBI（methoxyisobutylisonitrile），甲氧基异丁基异腈
MPI（myocardial perfusion imaging），心肌灌注显像
［1］王跃涛，傅宁，黄宜杰，等.心肌灌注显像对症状性冠状动脉心肌桥患者的临床应用价值.中华核医学杂志，2008，28（6）：369-372.
［2］裴志勇，赵玉生，李佳月，等.慢性心力衰竭住院患者病因学及近期预后的15年变迁.中华心血管病杂志，2011，39（5）：434-439.
［3］MIRVIS DM，GOLDBERGER AL，ZIPES DP，et al. Braunwald’s heart disease：textbook of cardiovascular medicine. 9th ed.Philadelphia PA：Elsevier Inc，2012：126-167.
［4］SICARI R，NIHOYANNOPOULOS P，EVANGELISTA A，et al. Stress echocardiography expert consensus statement：European Association of Echocardiography（EAE）（a registered branch of the ESC）. Eur J Echocardiogr，2008，9（4）：415-437.
［5］田月琴，刘秀杰，史蓉芳，等.扩张型心肌病和缺血性心肌病心肌灌注、代谢及功能的综合评价.中华核医学杂志，2000，20（3）：105-108.
［6］SOBAJIMA M，NOZAWA T，SUZUKI T，et al. Impact of myocardial perfusion abnormality on prognosis in patients with non-ischemic dilated cardiomyopathy. J Cardiol，2010，56（3）：280-286.
［7］BLANKSTEIN R，DORBALA S. Adding calcium scoring to myocardial perfusion imaging：does it alter physicians’ therapeutic decision making. J Nucl Cardiol，2010，17（2）：168-171.
［8］GREENLAND P，BONOW RO，BRUNDAGE BH，et al. ACCF/AHA 2007 clinical expert consensus document on coronary artery calcium scoring by computed tomography in global cardiovascular risk assessment and in evaluation of patients with chest pain：a report of the American College of Cardiology Foundation Clinical Expert Consensus Task Force（ACCF/AHA Writing Committee to Update the 2000 Expert Consensus Document on Electron Beam Computed Tomography）developed in collaboration with the Society of Atherosclerosis Imaging and Prevention and the Society of Cardiovascular Computed Tomography. J Am Coll Cardiol，2007，49（3）：378-402.
（摘自中华核医学与分子影像杂志2014年第34卷第2期，第一作者：王建锋，通信作者：王跃涛）