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患者男，56岁。因反复胸部隐痛3个月入院。外院心电图示CLBBB，且行非同日法 99 Tc m -MIBI运动负荷（次极量运动）及静息心肌断层显像。运动负荷显像示左心室前间壁、间隔后半段及下壁呈缺损状改变，而静息显像时缺损区则表现为正常分布（图2-1-1），诊断为前间壁、间隔后半段及下壁缺血可疑。入本院后体格检查无阳性体征，超声心动图、心电图及冠状动脉造影正常，平板运动试验阴性。遂即重复进行 99 Tc m -MIBI运动负荷及静息心肌断层显像，均未见异常。故排除冠心病的诊断，拟诊间歇性CLBBB。
图2-1-1 99 Tc m -MIBI运动负荷（a）和静息（b）SPECT心肌灌注显像
讨论 201 Tl心肌灌注显像诊断冠心病有较高的灵敏度（91%）和特异性（73%） ［1］ ，而 99 Tc m -MIBI心肌灌注显像诊断冠心病与 201 Tl有相似的价值，但当存在CLBBB时可明显降低其诊断特异性和阳性预测值 ［2］ 。本例患者为间歇性CLBBB，外院存在CLBBB时行 99 Tc m -MIBI心肌断层显像示前间壁、间隔后半段及下壁可逆性缺损，而在本院检查心电图正常时行心肌断层显像正常，且冠状动脉造影未见异常，排除冠心病的诊断，表明CLBBB存在时核素心肌灌注显像可出现假阳性。下壁缺损也可能因患者仰卧位时左侧膈肌的衰减作用引起，而间壁缺损则无法以衰减解释。有学者基于右室起搏的试验资料，提出室间隔缺损是由于心室电除极顺序异常后室间隔心肌血流减少所致 ［3］ ，但Shefcyk等 ［4］ 比较了快速心房起搏（即正常传导）时和快速右室起搏（即CLBBB）时的 201 Tl局部心肌摄取，发现局部 201 Tl摄取无明显差别，故心室除极顺序改变本身不是CLBBB时心肌灌注缺损的主要原因。还有学者提出CLBBB出现运动心肌灌注缺损可能与心脏几何形态改变和部分容积效应有关 ［1］ 。本例患者超声心动图检查未见心脏形态学改变。总之，当心电图存在CLBBB时，运动负荷心肌显像出现灌注缺损特别是间壁缺损时，诊断冠心病应慎重，宜行冠状动脉造影明确诊断。
本文直接使用的缩略语：
CLBBB（complete left bundle branch block），完全性左束支传导阻滞
MIBI（methoxyisobutylisonitrile），甲氧基异丁基异腈
［1］BRAUNWALD E.心脏病学——心血管内科学教科书. 5版.陈灏珠，译.北京：人民卫生出版社，2000：272-274.
［2］DELONCA J，CAMENZIND E，MEIER B，et al. Limits of 201 Tl exercise scintigraphy to detect coronary disease in patients with complete and permanent bundle branch block：a review of 134 cases. Am Heart J，1992，123（5）：1201-1207.
［3］HIRZEL HO，SENN M，NEUSCH K，et al. 201 Tl scintigraphy in complete left bundle branch block. Am J Cardiol，1984，53（6）：764.
［4］SHEFCYK DI，GINGRICH S，NINO AF，et al. Altered left ventricular depolarization sequences in left bundle branch block is not a cause for false-positive 201 Tl. J Am Coll Cardiol，1991，17（2）：78.
（摘自中华核医学杂志2005年第25卷第1期，第一作者：李京波）