五、克雅病的脑 ¹⁸ F-FDG PET显像一例

患者男，68岁。因双眼视力进行性下降1个月余，伴行走不稳2周入院。1个月前无明显原因出现视物模糊，进行性加重，无复视。2周前出现行走不稳，步态蹒跚，反应迟钝，伴双上肢肌阵挛发作。患者职业为农民，长期居住于出生地辽宁，既往无其他全身性严重疾病，无外科手术或器官移植史、脑垂体提取激素使用史以及输血献血史。家族中既往无类似症状者。

体格检查：患者神志清楚，口齿清晰，对答尚切题，定向力、记忆力、计算力减退。双眼视力减退，余颅神经检查阴性。眼底、眼压、视网膜均未见异常。双上肢阵挛发作明显，双侧肢体肌力、肌张力基本正常。感觉功能正常。双侧指鼻试验及跟-膝-胫试验稳、准，Romberg征检查不配合。四肢腱反射均存在，对称、无亢进。脑膜刺激征、病理反射征阴性。

患者血常规、尿常规、血生化、血清免疫学检查、肿瘤标志物检查均未现明显异常。EEG示：基本波率为7～8Hz脑波节律，两侧调节不良，视反应不明显；双侧可见较多低～中幅欠规则θ波、中～高幅δ波及三相波，枕叶明显；未见典型性放电。头颅MRI平扫示两侧基底节区、右额叶腔隙灶；DWI示双侧枕叶可见“绸带征”。 ¹⁸ F-FDG PET示：双侧顶枕叶皮质葡萄糖代谢弥漫性减低，伴双侧基底节、丘脑和脑干葡萄糖代谢相对增高。PET与MRI融合图见图1-1-5，图1。为了进一步观察该患者的脑葡萄糖代谢特点，应用SPM对该患者的 ¹⁸ F-FDG PET图像与10例年龄匹配的健康人（数据来自复旦大学附属华山医院PET中心正常人脑库） ¹⁸ F-FDG PET图像比较 ^［1-2］ ，结果示该患者双侧顶枕叶皮质的葡萄糖代谢减低，而双侧基底节、丘脑、脑干及海马旁回葡萄糖代谢增高（图1-1-5，图2）。

给予营养神经、改善脑代谢等治疗，患者病情无明显好转。交代病情后家属要求出院。出院后随访，患者病情继续进行性加重，至出院1个月后卧床不起，相继出现反应降低及昏迷，至首发症状后两个半月死亡。根据患者迅速进展的病情，出现视觉障碍、肌阵挛及痴呆，结合EEG和影像学检查结果，临床诊断为CJD可能性大。

讨论 CJD又称为皮质-纹状体-脊髓病变，是一种由朊病毒蛋白感染所致的中枢神经系统变性疾病。CJD主要分为散发型、遗传型、变异型和医源型，其中以散发型CJD最常见。虽然CJD在人群中的发病率仅为百万分之一，但近年有持续上升的趋势，国内外报道 ^［3］ 增多。

CJD的临床症状不具有特异性且广泛多变（特别在早期阶段），快速进展的痴呆、肌阵挛、视觉障碍、小脑征、锥体束或锥体外系征有一定的特征性，但这些症状不一定在疾病早期均表现。此外，CJD早期诊断的困难还在于其需与一系列快速进展性痴呆的疾病，如血管性痴呆、副肿瘤综合征、中枢神经系统感染、中毒性及代谢性脑病等进行鉴别 ^［4-5］ 。部分与突触表面蛋白相关的自身免疫性脑炎也表现出与CJD高度相似的症状 ^［6-8］ 。CJD确诊时往往已发展至晚期，甚至患者死亡。

目前临床上常用于辅助诊断及早期诊断CJD的检查有EEG、脑脊液14-3-3蛋白以及MRI检查。在CJD的病程早期EEG常表现为非特异性慢波，随着病情进展才出现周期性三相波的典型表现，部分患者可始终不出现三相波，因此EEG不适宜作为早期诊断的方法 ^［9］ 。脑脊液14-3-3蛋白的升高提示CJD，但其灵敏度及特异性并不理想。脑炎、副肿瘤综合征、急性脑损伤、脑梗死及癫痫等其他急性起病的神经系统疾病患者也可出现14-3-3蛋白的升高 ^［9］ 。文献 ^［10］ 显示，即使存在CJD的典型临床表现，CJD病程中也可能不出现典型的EEG改变或脑脊液14-3-3蛋白阳性。此外，目前国内开展14-3-3蛋白检测的单位较少，本例患者也未被送检。MRI对CJD诊断，尤其是DWI序列对诊断具有较高的价值 ^［11-12］ ，其图像特征为基底节（豆状核、尾状核头）或2个以上皮质（颞叶-顶叶-枕叶）高信号 ^［13］ 。目前认为MRI呈现的表现可能与朊蛋白沉积和脑内海绵样病理改变的出现相关 ^［14-15］ 。研究 ^［16-17］ 发现MRI阳性表现较EEG周期性三相波及脑脊液14-3-3蛋白升高出现早，因此在疾病早期诊断中的作用可能优于后两者。但也有大样本的研究 ^［18］ 表明，DWI在CJD确诊患者中的灵敏度为64%，部分根据病情随访确诊为CJD的患者脑部并未出现MRI能检测到的改变或改变较轻微。

有研究 ^［19］ 表明朊蛋白可通过减低神经元表面Glut3水平干扰其正常功能，从而使相关神经元发生代谢障碍。因此，反映静息状态下脑部葡萄糖利用情况的 ¹⁸ F-FDG PET可能在诊断CJD中具有应用前景。特别是在症状不典型或常规辅助检查无法提供有力诊断依据时， ¹⁸ F-FDG PET可协助诊断或鉴别出类似于CJD表现的疾病 ^［20-21］ 。已有研究 ^［22-25］ 发现 ¹⁸ F-FDG PET可在出现DWI信号增强之前的早期检测到CJD脑病变区域（包括皮质及皮质下）葡萄糖的代谢改变，且累及脑区范围往往更广泛，提示PET在早期诊断上更灵敏。本例CJD患者在MRI DWI上虽未出现尾状核、豆状核或大脑皮质等特征性的异常表现，但同期 ¹⁸ F-FDG PET已出现双侧顶枕叶皮质广泛的葡萄糖代谢减低，伴双侧基底节、丘脑、脑干及海马旁回葡萄糖代谢的增高；CJD患者在双侧基底节及顶枕叶葡萄糖代谢的异常改变与该疾病在MRI DWI上的特征性表现具有较高的相似性，表明该区域很可能为CJD患者脑内局部突触活性和生化稳态异常的关键脑区。该病例提示， ¹⁸ F-FDG PET显像可探测到与CJD疾病特异性相关的影像学表现，可能在CJD早期诊断和鉴别诊断中提供较高的临床价值。

本文直接使用的缩略语：

CJD（Creutzfeldt-Jakob disease），克雅病

DWI（diffusion-weighted imaging），扩散张量成像

EEG（electroencephalogram），脑电图

FDG（fluorodeoxyglucose），脱氧葡萄糖

Glut（glucose transport protein），葡萄糖转运蛋白

SPM（statistical parametric mapping），统计参数图

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（摘自中华核医学与分子影像杂志2016年第36卷第6期，第一作者：葛璟洁，通信作者：陈向军） anS6TUiLKqfBOMpm9aokj5onF0SiigneO6Ck5CHlzOvNvx4heGLTyrp9/Kht5thu