第七节
脊髓肿瘤

一、概述

脊髓肿瘤又称椎管内肿瘤，包括发生于脊髓本身及椎管内与脊髓邻近的各种组织（如神经根、硬脊膜、血管、脂肪组织、先天性胚胎残余组织等）的原发性肿瘤或转移性肿瘤。

男女发病率相近，但脊膜瘤女性多见，室管膜瘤男性多见。

胸段脊髓发生率较高，但按各段长度比例计算，发生率大致相同。

脊髓肿瘤按其与脊髓和硬脊膜的关系分为髓内、髓外硬脊膜下和硬脊膜外3类（图3-13、图3-14）。

1．髓内肿瘤

室管膜瘤和星形细胞瘤常见。

2．髓外硬脊膜下肿瘤

多为良性，以神经鞘瘤和脊膜瘤常见。

3．髓外硬脊膜外肿瘤

多为恶性，尤以肉瘤和各种转移瘤多见，少见的有骨肿瘤等。

成人以神经鞘瘤最多见，其次是脊膜瘤，余依次为先天性肿瘤、胶质瘤和转移瘤。

儿童则以先天性肿瘤（皮样囊肿、上皮样囊肿及畸胎瘤）和脂肪瘤多见；其次为胶质瘤；再次是神经鞘瘤。

影像学检查包括脊柱X线平片（常用正、侧位和双斜位检查）、CT扫描检查、脊髓磁共振（MRI）。其中尤以MRI检查最有临床诊断价值，不仅能从矢状位、冠状位、轴位3个方向立体观察病变，对病变进行精确定位，还能观察到病变与脊髓、神经、脊柱骨性结构的关系，对手术方法的选择及术后放疗设野帮助很大。

二、治疗原则

首选手术治疗。原则上讲，对于髓外肿瘤，一旦诊断明确，即应尽快手术，对于良性病变，手术完整切除者无需后继治疗。

髓内肿瘤常为低度恶性，肿瘤与神经组织常无明显界限，手术常不能完全切除，肿瘤易复发，因此髓内肿瘤术后放疗为常规治疗手段。

三、放射治疗技术

（一）常规放射治疗技术

根据肿瘤部位的不同而采用不同的照射技术。如病变位于颈髓，可采用两侧水平野对穿照射，定位时以颈椎拉直为原则。对于颈髓以外部位的肿瘤，可采用两野交角照射或单野混合束（X线+电子线）照射技术。

（二）调强放射治疗技术

体位要求同脑瘤放疗原则，以仰卧位头垫合适角度的头枕，以患者舒适为原则，无常规照射野体位的特殊要求。

照射野的大小根据肿瘤位置及病理类型、恶性度而定，其外放范围与胶质瘤相似。

剂量要求：总剂量根据病理性质恶性程度的不同而有所不同：低度恶性50Gy；中高度恶性50～54Gy。

即便如此，脊髓肿瘤术后放疗的剂量均超过了脊髓耐受剂量45Gy的限制，因此放射性脊髓炎的发生率增加。为预防放射性脊髓炎，一是主张放疗的分次剂量不超过2Gy，多采用1.8Gy的分次剂量；二是放疗中、放疗后主张常规应用营养神经的药物。

四、病例介绍

【病例1】

女性，22岁，因行走不稳、双上肢乏力MRI检查发现延髓和颈段脊髓异常，手术切除，病理证实为胶质瘤Ⅱ级。

将术前肿瘤部位设计为GTVtb，CTV为GTVtb周边外放1cm，但上下方向各外放1～2cm（图3-15）。

GTVtb 50.4Gy/1.8Gy/28次，CTV 45Gy/1.8Gy/25次。