第三节
脑膜瘤

一、概述

脑膜瘤是发生于脑膜、起源于脑膜蛛网膜细胞的肿瘤。脑膜瘤占颅内肿瘤的15%～20%，发病率在胶质瘤、垂体瘤后，目前居第3位。

根据生物学行为的不同，脑膜瘤分为3级。

WHO Ⅰ级：良性脑膜瘤，包括脑膜内皮型、纤维（母细胞）型、过渡型（混合性）、砂砾体型、血管瘤型、微囊型、分泌型、富于淋巴浆细胞型及化生型脑膜瘤9个亚型。

WHO Ⅱ级：不典型脑膜瘤，包括非典型、透明细胞型、脊索型脑膜瘤。

WHO Ⅲ级：分化不良型脑膜瘤，包括间变型、乳头型、横纹肌型脑膜瘤。

90%脑膜瘤为良性（WHO Ⅰ级）。10%脑膜瘤为恶性，包括WHO Ⅱ级的非典型脑膜瘤和WHO Ⅲ级的分化不良型脑膜瘤，统称为非良性脑膜瘤。

脑膜瘤好发于中年以上，好发年龄在40～60岁，发病年龄高峰为45岁，女性多见。青少年发病者往往代表脑膜瘤恶性程度高、进展快、预后差。

二、治疗原则

手术切除为首选治疗方法，术后放疗有指征地应用，对于症状不明显、进展缓慢而手术风险较大者，允许观察，症状明显时再考虑放疗。

（一）外科手术

外科手术以完整手术切除为原则。手术切除程度国际上遵从simpson分级标准。

Ⅰ级：肉眼全切肿瘤及其附着的硬脑膜、异常颅骨。

Ⅱ级：肉眼全切肿瘤、电凝附着的硬脑膜。

Ⅲ级：肉眼全切肿瘤、未切除或电凝附着的硬脑膜或硬膜外浸润（如侵犯的鼻窦或硬化的颅骨）。

Ⅳ级：部分切除肿瘤。

Ⅴ级：单纯减压（活检）。

（二）放射治疗

原则上，WHOⅠ级术后不需放疗，即便是未能全切者也允许观察。

WHOⅡ级术后放疗能降低局部复发率，但对总生存率无帮助。

WHOⅢ级术后放疗既能降低局部复发，又能改善总生存率，因此除完整切除的Ⅱ级不考虑术后放疗外，几乎所有的Ⅱ、Ⅲ级病变均需要术后放疗。

对不能手术切除，患者又有明显症状者，即便是良性脑膜瘤（Ⅰ级），也允许单纯放疗。

三、放射治疗技术

放疗技术以适形调强放疗或立体定向放射治疗技术为主。

术后放疗一般采用适形放疗技术，最好用调强放射治疗（intensity modulated radiotherapy，IMRT），局部残存明显者可考虑立体定向放射外科（stereotactic radiosurgery，SRS）治疗。

单纯SRS用于脑膜瘤的治疗一般用于肿瘤比较规整、距离危及器官有一定安全距离者。

（一）靶区设计

GTV：以强化CT和MRI显示的瘤体、脑膜尾征、局部骨受侵部位等为主，对术后放疗应结合术中所见及术后病理。

对脑膜尾征，如手术证实为肿瘤侵犯引起，则必须包括在GTV范围内，但部分脑膜尾征多为反应性水肿，此种情况下不需包括在GTV，而应包括在CTV内。

CTV：WHO Ⅰ级，GTV+1cm；WHO Ⅱ级，GTV+1～2cm；WHO Ⅲ级，GTV+2～3cm。

外放范围应根据肿瘤的部位、侵犯范围、病理分级灵活掌握，一般以多包括瘤体邻近的脑膜、静脉窦（瘤周蛛网膜间隙）、反应性的脑膜尾征、局部异常的骨质部位等为原则，而邻近的脑实质则适当少包。

（二）剂量

一般采用常规分割剂量：Ⅰ级，50～54Gy；Ⅱ级，54～60Gy；Ⅲ级，60Gy。

适合SRS者，则要求单次大剂量应根据靶区大小、肿瘤分级、距离危及器官的距离等多因素而定。

1．肿瘤直径3～4cm

邻近重要结构如脑干或视神经或病理Ⅰ级，采用12Gy/次；如距离重要器官较远，可采用12～18Gy/次（根据分级决定单次剂量、Ⅰ级者最高不超过14Gy）。

2．肿瘤直径＜1cm

18Gy/次。

3．肿瘤直径1～3cm

16Gy/次。

4．肿瘤直径＞3cm

12～14Gy/次。

四、预后

1．手术切除程度

simpson分级显著影响预后。

2．肿瘤病理学类型

（1）Ⅰ级：

局部复发的风险小于20%。

（2）Ⅱ级：

非典型脑膜瘤复发率30%～40%。

（3）Ⅲ级：

恶性脑膜瘤复发率50%～80%，患者多在2年内死亡。

3．肿瘤大小和部位

颅底、海绵窦、鞍上、后颅窝脑膜瘤手术切除难度大、完整切除率低，因此预后较大脑半球凸面的脑膜瘤差。

4．青少年脑膜瘤

预后差。

五、病例介绍

【病例1】

男性，29岁，因头顶部局部隆起半年，强化MRI显示双顶上矢状窦颅内外占位，脑膜瘤可能性大，行手术治疗，术中所见肿瘤基底位于大脑镰、上矢状窦，手术肉眼全切，术后病理脑膜瘤WHOⅢ级。

放疗靶区：

GTVp为残存肿瘤，66Gy/2.2Gy/30次。

GTVtb为瘤床，60Gy/2.0Gy/30次。

CTV：GTVtb周边脑实质外放1cm、脑膜方向外放2～3cm、包括上矢状窦全部、受侵的颅骨，并适当修改形成CTV，剂量54Gy/1.8Gy/30次（图3-7）。

【病例2】

男性，46岁，因右侧面部抽搐行MRI检查发现左额顶叶占位，术中见肿瘤位于左额顶大脑镰旁，灰红色，质地韧，血供中等，基底位于大脑镰，与脑组织边界欠清，手术肉眼全切，术后病理恶性脑膜瘤（WHOⅢ级）伴灶状坏死，术后常规调强放疗（图3-8）。

靶区设计：

CTV的上下界为GTV上下界脑膜方向外放2～3cm，而脑实质方向外放0.5～1cm。

GTVtb 60Gy/2.0Gy/30次；CTV 54Gy/1.8Gy/30次（图3-8）。