第二节
垂体瘤

一、概述

神经系统肿瘤中，垂体瘤发病率目前已由第3位升至第2位（神经系统肿瘤发病率前3位：胶质瘤、垂体瘤和脑膜瘤）。

垂体瘤可根据肿瘤大小及有无功能来分类。

（一）根据肿瘤大小分类

1．垂体微腺瘤

瘤体直径≤1cm。

2．垂体大腺瘤

瘤体直径＞1cm。

（二）根据分泌激素的不同垂体腺瘤分类

1．无功能性腺瘤。

2．生长激素型腺瘤。

3．促肾上腺皮质激素腺瘤。

4．泌乳素型腺瘤。

无功能微腺瘤约占垂体腺瘤的1/2。

（三）根据临床生物学行为分类

1．良性垂体瘤

90%以上的垂体瘤为良性垂体瘤。

2．侵袭性垂体瘤

侵袭性垂体腺瘤与良性垂体腺瘤在病理形态学很难区分，主要是根据影像和术中所见诊断，其定义为凡突破包膜生长并侵犯邻近结构的垂体瘤，如侵犯邻近硬脑膜、颅底骨、海绵窦和包绕双侧或单侧颈内动脉（图3-6）。

3．垂体癌

垂体癌临床罕见，属于临床诊断，即在垂体瘤的基础上出现颅内或颅外的转移时才能诊断为垂体癌。

二、治疗原则

（一）药物治疗

药物治疗主要用于有症状的功能性腺瘤。

1．泌乳素瘤

首选溴隐亭治疗，如疗效不佳或不能耐受，可用卡麦角林。

2．生长激素垂体瘤

首选善龙治疗。

注意药物治疗可以降低相应激素水平，缩小肿瘤，但一般不能根治肿瘤。

（二）手术治疗

手术治疗用于药物治疗无效的功能性腺瘤或有症状的无功能性腺瘤。经鼻蝶手术是目前的主要手术方式。

（三）放射治疗

早年垂体瘤的放疗应用较为广泛，但因为垂体瘤患者多数生存时间较长、手术及药物的进步，放疗又具有副作用。因此目前放疗在垂体瘤的作用远不如以前，而且使用主要以立体定向放射治疗技术（SBRT）为主。

三、放射治疗原则

（一）放射治疗指征

1．不适合药物治疗及手术治疗的患者。

2．有手术指征但因合并的疾病不能手术或拒绝手术者。

3．侵袭性垂体瘤术后（单纯手术后局部复发率高达40%）。

对于无功能的垂体微腺瘤，允许临床观察，进展或出现症状时再治疗。

（二）放射治疗技术的选择

1．立体定向放疗

如临床上的伽马刀、赛博刀、X刀技术。要求肿瘤直径小于3cm且与视神经有一定距离肿瘤；如肿瘤直径＞3cm与视神经粘连或视力受损的肿瘤可先行手术治疗，手术必须达到视神经充分减压，术后再行SRS。

2．适形放疗技术

多野适形放疗技术，应用指征同分次立体定向放疗。

（三）靶区设计

1．定位技术

要求同时有MRI薄层扫描，与定位CT融合后进行靶区勾画，主要参考MRI T1增强图像显示的病灶为准。

2．靶区勾画

MRI/CT融合图像上显示的强化病灶为GTV，一般不考虑CTV，如采用SRS直接将GTV+0～1mm=PTV给量；如采用IMRT，则GTV+3～5mm=PTV，但具体要结合各中心的放疗设备和摆位误差综合考虑。

但是对于侵袭性腺瘤侵犯到海绵窦时，GTV可能需要适当外扩来包括可能的显微镜下肿瘤浸润区域而形成CTV，然后外扩0～1mm形成PTV给量。

3．照射剂量

（1）立体定向放射治疗外科

1）单次治疗：无功能腺瘤12～16Gy。

2）分次治疗：当单次SBRT超过视神经的耐受剂量（比如肿瘤毗邻视交叉）时，可采用分次25Gy/5次。

3）分次立体定向放疗：当肿瘤较大，如直径＞3cm，与视神经、视交叉关系密切时，采用常规分割（45～54）Gy/（25～30）次。

（2）常规分割照射技术：

（50.4～54）Gy/（28～30）次。

（四）放疗并发症

最常见的晚期放疗并发症为垂体功能减退。 Vl5ztGi1UpXePi5mr4uMh8hRCxPHybm5x5O3SIXV+Om0rhsupJb/GtaVckNeKXtN