下载掌阅APP，畅读海量书库
立即打开
调强靶区的设计至今仍有争议，不仅体现在术后GTV瘤床的设计上，即便是术后CTV的设计也有不同，国内外靶区勾画原则如下。
脑瘤放疗以术后放疗为主，因此靶区的设计有其特殊之处：术后放疗靶区的设计既要参考术前影像，也要考虑术后的变化。一般而言，术前肿瘤不大时，术前肿瘤与术后瘤床大小差异不大；但如果术前瘤体较大时，术后要考虑到术后瘤腔的缩小而导致瘤床相应缩小，因此瘤床的设计一定是根据术前肿瘤的具体位置、大小、术后正常组织的回缩等多种因素而决定。
低级别胶质瘤与高级别胶质瘤的影像表现不同，因此设计理念不同。
低级别胶质瘤影像上一般无增强，其肿瘤具体位置一般在MRI的T2 FLAIR像上表现为异常信号，因此术后GTV瘤床的勾画原则是将T2 FLAIR显示的异常部分作为GTVtb对待（图2-27、图2-28）。
而CTV一般根据分化程度而有所不同：
病理分化为Ⅰ级者，CTV=GTV+1cm（即在GTV基础上外放1.0cm）。
病理分化为Ⅱ级者，CTV=GTV+1～2cm（即在GTV基础上外放1～2cm）。
国外推荐低级别胶质瘤放疗的总剂量为45～54Gy，分次剂量1.8～2.0Gy，但这个剂量是否适合 IDH 野生型低级别胶质瘤患者目前尚不清楚。
中国医学科学院肿瘤医院对低级别胶质瘤放疗的总剂量为50.4～56Gy。
增强CT仅见左侧颞叶术后低密度区
FLAIR显示的异常信号大于术腔
图2-27 Ⅱ级星形细胞瘤术后GTVtb（红线）以包括FLAIR显示的异常信号为原则
图2-28 少突胶质瘤（Ⅱ级）术后GTVtb（红线）的勾画以T2 FLAIR显示的异常信号为原则，黄线为外扩1.5cm的CTV
恶性胶质瘤，即高级别胶质瘤Ⅲ、Ⅳ级者，GTV、CTV的设计目前仍有争议，争议的主要焦点如下。
术后往往在瘤床周围会有强化带的存在，多数主张以此为GTVtb，并以此外扩作为CTV的依据，但也有学者将强化带周围的T2 FLAR异常信号作为GTVtb对待（图2-29）。
CTV的靶区设计主要涉及下面两个问题。
1．CTV是否需要包括瘤周的水肿区？RTOG推荐CTV1需包括全部瘤周水肿及水肿区外2cm区域，给予46Gy，缩野后CTV2需在大体肿瘤靶区（GTV）外扩2cm，剂量增至60Gy。
EORTC推荐的CTV设计并不强调一定要包括所有瘤周水肿区，而是以术后瘤床强化带外放2～3cm为准（图2-30）。
欧洲EORTC（European Organisation for Research and Treatment of Cancer）和美国RTOG（Radiation Therapy Oncology Group）的靶区勾画原则见表2-1。
T1强化病灶作为GTVtb
T2 FLAIR异常信号作为GTVtb
图2-29 GTVtb的两种勾画方法
图2-30 胶质母细胞瘤术后GTV包括增强MRI所显示的范围，外放3cm并适当修正为CTV
表2-1 欧洲EORTC和美国RTOG胶质瘤的靶区勾画原则比较
续表
2020美国国立综合癌症网络（National Comprehen sive Cancer Network，NCCN）指南推荐MR T1增强或T2 FLAR异常信号为GTV，外扩1～2cm形成WHO Ⅲ级胶质瘤的CTV，而外扩2～2.5cm形成GBM的CTV。CTV外扩3～5mm形成计划靶区（planning target volume，PTV）；而T2/FLAR显示的水肿区建议包括在第1计划CTV1中（46Gy/23次），第2计划增量区（Boost：14Gy/7次）应仅仅包括残余肿瘤或术后瘤腔外扩2.0cm形成的CTV2。
2．GTV到CTV外扩的原则 CTV是在GTV基础上外放形成的，但绝不能是单纯几何学的外放，而是要考虑众多因素适当修整而形成合理的CTV设计。
（1）颅骨作为屏障，CTV至颅骨内板即可。
（2）大脑镰和小脑幕有一定的屏障作用，一般外放至大脑镰和小脑幕外时要及时修回至大脑镰或小脑幕，或最多包括大脑镰到对侧不超过5mm的距离即可。
（3）胶质瘤容易沿白质纤维束浸润，因此瘤体邻近的白质纤维束应适当多包，而灰质区域适当少包。
（4）胼胝体是最大的白质纤维束，一侧大脑半球病变可通过胼胝体到达对侧大脑半球，因此CTV毗邻胼胝体的部位要适当多包（图2-31）。
（5）一侧大脑半球病变可通过大脑脚而侵犯脑干，如大脑脚受侵，则其邻近的脑干不能过多保护。
（6）胶质母细胞瘤常见扩散途径是通过胼胝体、内囊、穹窿、前联合及视辐射直接蔓延。
中国医学科学院肿瘤医院设计原则基本采纳EORTC标准，并根据具体情况做适当的个体化处理。
GTVtb：原则上讲，GTVtb包括术后强化带及T2 FLAIR异常部分（如术后有明确的肿瘤残存，也可将残存肿瘤勾画为GTVp而给予较高的剂量）。但在临床处理上，应根据具体情况个体化处理：如果病灶不大，则术后增强的区域及T2 FLAIR像异常信号均包括在GTVtb（图2-32）；但如果病灶较大，如遵照包括全部FLAIR像异常信号作为GTVtb对待的原则，则相应的CTV会明显扩大（图2-33）。图2-33患者GTVtb以左图为准，仅包括强化的病变范围。
CTV：在GTVtb基础上外扩2～3cm并适当修改形成。
病理分化为Ⅲ级者，CTV=GTV+1.5～2.0cm。
病理分化为Ⅳ级者，CTV=GTV+2.0～3.0cm，现多主张外放距离多不超过2cm。
胶质母细胞瘤通过胼胝体前部侵犯对侧
胶质母细胞瘤通过胼胝体后部侵犯对侧
图2-31 胶质母细胞瘤侵犯对侧的途径
增强MRI显示的瘤床
T2 FLAIR显示强化病灶后方的异常信号区
图2-32 胶质母细胞瘤术后GTVtb包括增强MRI+T2 FLAIR异常信号所显示的范围
当然也可设计为2个CTV，如CTV1在GTV外放1.5cm、CTV2在GTV外放2.5cm，可以给予不同的分次剂量及总剂量。
PTV=CTV+3～5mm，靶区的剂量按照相关的PTV给量。
在靶区设计的同时，对靶区周围的重要器官如脑干、脊髓、角膜、晶体、视神经等进行勾画，并限定安全剂量。
图2-33 胶质母细胞瘤术后GTV的勾画，以增强MRI所显示的瘤体为原则
当采用分次剂量为1.8～2.0Gy的照射时，各重要器官的剂量应限制在：全脑50Gy，部分脑60Gy；脑干54Gy；脊髓 45Gy；视交叉 50～54Gy；视网膜 45Gy；晶体 9Gy；内耳 30Gy；脱发 20～30Gy；泪腺 30Gy（暂时性），60Gy（永久性）。
分次剂量一般为1.8～2.0Gy，建议单次剂量不超过2Gy，但对于明显残存肿瘤、且位于非重要功能区时，允许残存肿瘤分次剂量适当提高至2.1～2.2Gy。
总剂量与分级有关。一般而言，低度恶性者总剂量50.4～56Gy，高度恶性者GTV为60～66Gy，CTV1为 60Gy，CTV2 为 54Gy。
根据肿瘤大小、位置、需要躲避的重要组织和器官，以尽可能地增加靶区的适形度、降低正常器官的受量。
评估计划的优劣采用直观的剂量体积直方图（dose volume histogram，DVH），同时逐层查看剂量的均匀度及适形度，特别应注意剂量热点不能落在危及器官上。
1．应用常规照射技术进行全中枢照射尽管临床应用几十年，但仍然存在着明显的缺点。
（1）患者采用俯卧位，难以长时间固定，精确性和重复性受到影响。
（2）3～4个中心点，每周需移动射野，摆位难度增加。
（3）野与野之间衔接存在剂量冷、热点。
2．如用调强照射技术进行全中枢照射，则有其优点。
（1）采用仰卧位照射技术，患者舒适性好，精确性和重复性有保障。
（2）原发肿瘤可采用CT/MRI融合技术，靶区设计精确。
（3）野衔接处剂量均匀。
（4）一次计划设计，完成整个治疗过程。
（5）每次治疗仅需摆位一次，完成治疗。
（6）正常组织受量减少。
3．以下以一9岁髓母细胞瘤患者为例，介绍全中枢调强照射的治疗流程及靶区设计。
（1）患者取仰卧位，以体位舒适为原则，体中线与床轴一致（在激光线的帮助下摆位，图2-34）。
（2）CT进行（topogram，TOP）像采集，观察体位是否合适，如不合适调整至合适体位，并在体中线用紫药水标记一纵行线。
（3）热塑面罩固定头颈部、胸部、腹部等（图2-35），同时在热塑罩上也标记出纵行线及侧方参考线（注意面罩有一定的回缩性，体表也应标记以和面罩上的标记比对）。
图2-34 体位及纵线体表标记
图2-35 热缩面罩及体表标记
对成人而言，目前多采用一体架（图2-6）、头颈部面罩及体罩同时固定，保证更好的重复性和精确性。
（4）CT扫描，要求层间距2～3mm。增强扫描主要满足原发肿瘤部位，其他部位不做要求。
（5）靶区勾画，全中枢靶区勾画的一些原则。
● 骨窗下勾画全脑及脊髓的CTV
1）全脑CTV：包括全部脑实质、颅骨内缘（图2-36）。颅前窝要包括全部额叶和筛板，颅前窝底壁位置较低、筛板下缘下5mm范围均应包括在CTV内；颅中窝要包括颞叶最下极和垂体窝。颅中窝的前壁和底壁辨认清楚、均应有充分安全界地包括在全脑范围内；一般而言，颅底应包括颅底下缘下5～10mm范围，以充分包括脑神经出入颅底处。
2）眶上裂、眶下裂、眶尖、视神经管、颈静脉孔、内耳、舌下神经孔均应充分地包括在靶区内。
3）脊髓CTV：两侧包括椎间孔，下界以包括硬膜囊（thecal sac）下界及其下方1cm范围为准（图2-37）。硬膜囊下界一般位于骶2下缘，但因个体差异，硬膜囊的精确位置以脊髓MRI来确定（图2-38）。
4）因脑部、颈部、胸部、腰骶部摆位误差不同，且非断层加速器（TOMO）无法一次完成全脑全脊髓照射，因此可以分不同部位进行靶区勾画（图2-39、图2-40）。
● CTV到PTV距离各家医院标准不一，中国医学科学院肿瘤医院的标准：脑部3mm；胸腰段5mm；腰骶段8mm。也有考虑到照射野较长，上端变化较小，因此除照射野下界外放8mm外，其他各个方向均为5mm。
图2-41～图2-44显示相应PTV的剂量分布。
骨窗
软组织窗
图2-36 CTV包括颅骨内缘的全部脑实质
不同层面的胸髓CTV
不同层面的腰髓CTV
不同层面的骶髓CTV
图2-37 不同层面的脊髓
T1强化
T1平扫
T2
图2-38 MRI显示的硬膜囊位置位于骶1下缘（红线），CTV为保证安全界应下放1cm或一个椎体置于骶2下缘
图2-39 全中枢CTV分成脑部（黄色）、颈部（粉红）、胸部（绿色）、腰骶部（褐色）进行勾画
不同层面的CTV
图2-40 三维层面显示的全中枢照射区域（CTV）
图2-41 三维层面显示全脑30.06Gy/17次等剂量分布
图2-42 几个不同层面显示全中枢调强照射技术胸、腹、盆腔正常组织受量明显下降
图2-43 三维层面显示全脑全脊髓30.06Gy/17次等剂量分布
图2-44 三维层面显示的颅后窝局部加量等剂量分布50.40Gy/28次（红线范围），黄线范围为靶区107%的高剂量区53.92Gy
颅前窝的底壁和颅中窝的前壁和底壁的处理至关重要，无论是常规野照射、还是调强放疗，都必须注意这些部位，如果脱靶或在边缘则容易造成这些部位的复发（图2-45、图2-46）。
图2-45 髓母细胞瘤术后放疗后8个月颅前窝、颅中窝复发（*．复发病灶）
图2-46 髓母细胞瘤全中枢照射后半年颅前窝出现局部复发
全脑室照射的原则为包括所有脑室系统以及脑室系统外5～10mm的正常脑组织，第三脑室、第四脑室及中脑导水管必须包括在内，靶区勾画时尤其要注意第四脑室侧孔及中间孔不能遗漏（图2-47）。
三维层面显示的全脑室（褐色区域）
三维层面显示的全脑室剂量分布（VMAT技术）
图2-47 全脑室照射
全脑靶区设计，建议在骨窗下勾画，注意颅前窝底及颅中窝、以及神经出颅的内口如眶尖、眶上裂、眶下裂、内耳门、舌下神经孔等均应包括在全脑范围内（图2-48）。
图2-48 三维层面显示的全脑靶区范围
图2-49为一全脑放疗后局部加量的患者：右侧基底节、鞍区混合性生殖细胞肿瘤，主要呈畸胎瘤60%、精原细胞瘤和内胚窦瘤各占20%，术后先行6周期全身化疗（依托泊苷+卡铂+博来霉素），脑脊液细胞学检查及全中枢MRI检查未发现有脑脊液播散，放疗时行全脑照射后局部加量：CTV1 54Gy/1.8Gy/30次，CTV2 30.06Gy/1.67Gy/18次。
从上至下的靶区勾画
三位层面显示的 GTVp（红线）、CTV1（黄线）、CTV2（绿线）
三维层面显示的靶区剂量分布
图2-49 混合型生殖细胞瘤的全脑调强照射技术（VMAT技术）