第一节
放射治疗原则

一、概述

中枢神经系统肿瘤常用的放射治疗技术可归纳为4种：局部野照射、全脑照射、全中枢神经系统照射和全脑室照射技术。

各种放射治疗技术应用指征如下。

1．局部野照射

（1）侵袭性垂体瘤的术后放疗。

（2）手术切除不彻底反复复发的颅咽管瘤。

（3）胶质瘤术后。

2．全脑照射

（1）颅内原发或继发淋巴瘤。

（2）单发或多发脑转移癌。

（3）多灶性恶性胶质瘤。

3．全中枢神经系统照射

（1）髓母细胞瘤。

（2）已有播散或多发松果体生殖细胞瘤。

（3）恶性室管膜瘤：早年主张全中枢照射，现在则主张有指征的应用。凡脊髓MRI检查阳性或脑脊液细胞学检查阳性者，考虑全中枢照射，否则行全脑室照射，甚至局部野照射。

4．全脑室照射技术

既往需要全中枢照射的肿瘤，如生殖细胞瘤、恶性室管膜瘤，如果全面检查包括全中枢MRI及脑脊液检查均未发现异常者，现已不主张全中枢照射，而主张全脑室照射。

二、体位和固定

根据采用的照射技术、肿瘤具体部位及大小、需要躲避的重要器官如眼球、视神经、视交叉、脑干等因素而定。

（一）常规照射技术的体位和固定

一般而言，采用常规照射技术时对体位的要求比较严格，除了考虑以上因素，还必须考虑入射线和出射线对正常组织和器官的保护，要求：①入射线距离肿瘤的距离最短。②入射线和出射线必须避开重要器官如眼球和脑干等。③根据治疗计划系统（Treatment Plan System，TPS）选择合适角度的楔形板。

根据以上要求，常规照射技术可选择的体位有仰卧位、俯卧位、侧卧位等。

1．垂体瘤的体位

一般采用仰卧位，斜架头枕，使下颏尽量内收（以眉弓结节与外耳孔连线垂直于床面为基准），一方面保证垂体瘤三野等中心照射时前野不伤及眼球，另一方面可以将脑干的受量尽可能降低（图2-1），面罩固定。

2．不同部位胶质瘤的体位

（1）俯卧位：1例左侧顶枕叶星形细胞瘤术后放疗，采用俯卧位、船型架、面罩固定，两野交角90°照射并用 45°楔形板（图2-2、图2-3）。

（2）仰卧位：1例左侧额叶多形性胶质母细胞瘤术后放疗，采用仰卧位、斜架，两野交角90°照射并用45°楔形板（图2-4、图2-5）。

3．全脑照射的体位

仰卧位，平架，头垫合适角度的头枕，面罩固定，采用等中心双侧水平对穿照射技术。

4．全中枢照射的体位

俯卧位，采用特殊的船型枕。

（二）调强照射技术的体位和固定

调强照射技术的体位要求比较简单，以患者舒适为原则，一般采用仰卧位、合适角度的头枕，头颈肩面罩固定，对需行全中枢照射者，要求用一体架（图2-6），头颈肩和体罩一并固定，或采用真空垫固定技术。

三、扫描

定位CT扫描范围包括整个头颅，一般从头顶到上颈部，扫描层厚2～3mm。要求增强扫描。

因颅内肿瘤CT图像常常显示不清，其照射靶区确定要求参考MRI图像，因此所有胶质瘤放疗病例都要求多序列的MRI图像资料，包括T1平扫、T1增强、T2、FLAIR序列，采用MRI/CT图像融合技术以勾画靶区（图2-7、图2-8）。

四、靶区设计

不同肿瘤的靶区包括范围不尽相同，下面以胶质瘤为例说明靶区设计原则。

靶区的设计应结合术前、术后影像资料如CT、MRI所显示的肿瘤大小为主，并参照术中具体所见及手术切除情况，根据病理类型、恶性程度的高低而决定靶区大小。

一般而言，对较大体积的胶质瘤，术后瘤床体积变化较明显，此时应以术后影像资料显示的病变部位为主（图2-9），而对一般体积的胶质瘤，术前及术后病变变化不明显（图2-10）。

对低级别胶质瘤（WHO Ⅰ、Ⅱ级），靶区一般在瘤体周围外放1～2cm；高级别胶质瘤（WHO Ⅲ、Ⅳ级），靶区一般在瘤体周围外放2～3cm。

对于术后肿瘤残存明显者，除勾画肿瘤瘤床（Gross Tumor Volume Tumor Bed，GTVtb）、临床靶区（clinical target volume，CTV）外，建议将残存的肿瘤一并勾画出来希望给予较高的剂量。图2-11为1例胶质母细胞瘤（Glioblastoma，GBM）者术后残存的靶区，GTVp包括影像上强化部分、GTVtb包括GTVp和T2 FLAIR MRI异常信号。

五、分割方式及剂量

一般采用常规分割照射技术，分次剂量1.8～2Gy，总剂量根据病理分级的不同而不同。

常规照射技术：Ⅰ、Ⅱ级总剂量50～54Gy，最高一般不超过56Gy；Ⅲ、Ⅳ级总剂量不低于60Gy，一般在60～66Gy。

调强放疗技术：由于采用不同的靶区概念，因此其剂量在不同的靶区内不一样，但瘤床总剂量一般同常规照射技术的总剂量（具体参见调强照射技术的相关内容）。 7fT90endRJij9iaMUKTJGOpqnbPEO9WNUzOLqgPj1aLR9uZ5AG0P7KAnGOoEEXGU