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二、细胞病理学检查方法

1.取样

正确的采集标本是提高检出率的重要环节,大多数假阴性诊断都是由于取材不当或标本不足造成的。一份满意的宫颈细胞学的标本应包括宫颈各部分上皮,对癌前病变初起部位的移行带(鳞-柱交接区)的取材是很有必要的,它是宫颈标本不可缺少的部分。

(1)取样工具

1)各类木质刮板:形状各异。

2)扫帚状刷子。

3)各种塑料件。

(2)采集方法:

虽然属于妇科医师操作范畴,但在开展此项检查的同时与妇科临床医师的沟通时应告知其取样方法以及注意事项。

1)取材一般应避开经期,取材前24小时内不上药,不冲洗、不过性生活。

2)分泌物较多时,可在取材前用棉签轻轻粘去,不可用力擦。

3)取材应在直接观察下进行,确保取样部位在宫颈的鳞柱上皮交接处(即移行带),并保证宫颈刷对所取部位有一定的压力。

4)将扫帚状采样器的中央刷毛部分轻轻地深插入子宫颈的通道内,以便较短的刷毛能够完全接触到外子宫颈。柔和地向前抵住采样器,并按一个方向转动扫帚状采样器3~5周。

5)宫颈刷子或刮板的尖端放入颈管的外口,以取得足够的细胞成分。

6)取样过程中宫颈出血明显时,应立即停止,在大于两周的情况下通常细胞量已够标准。

7)在一般情况下尽量避免短期内重复取材,避免在宫颈冷冻、电灼、活检、锥切或激光等治疗期间或治疗后的短期内取样,以免出现假阴性结果。

8)申请单填写应尽量完全,字迹工整,尽可能提供相关的临床信息。标本与送检单等应仔细检查、验收核对,并编号登记,切勿颠倒错号。

(3)取样时注意以下情况:

1)窥阴器打开暴露宫颈时避免触及宫颈引起出血。

2)宫颈暴露后直接取样,千万注意不能在消毒后再取。

3)刷子或刮板紧贴宫颈旋转3~5圈即可,出血时大于2圈就可以及时终止。

4)液基取样时刷子放入保存液中涮洗10次或直接放在保存液中。

5)子宫全切患者,用刮板比用刷子取样更合适。

6)尽量避免将过多的血液和白带带入保存液中。

2.制片

(1)液基制片:

液基细胞病理学(liquid based pap smear,LBP)制片技术是指采用薄层制片自动装置制备细胞学标本的一种新方法,是近年来在国内、外细胞学检查中逐渐广泛应用的一种新技术。LBP制片技术是首先将临床取得的细胞学样品保存在液基保存液中,然后再通过一定的技术方法将细胞薄层,均匀地转移到玻片上,再进行染色镜检的方法。

液基制片主要的优点在于:

1)制片过程标准化、规范化。

2)质量稳定,可重复制片。

3)均匀薄层,细胞结构及背景清晰。

4)便于进一步进行分子病理学及免疫学检测。

目前LBP主要应用于妇科细胞病理学检查,国内、外部分医院也应用于浆膜腔积液、痰液、尿液等细胞病理学常规检测 [5]

根据液基制片产品的制片原理不同,目前在笔者省份应用的LBP制片设备可分为以下几种:

1)微孔膜过滤技术:代表性设备为ThinPrep液基薄层制片系统(简称TCT),其主要原理是通过对液基样本过滤,有选择性地留取有价值的细胞成分制片,而减少无诊断意义的成分。其制片过程主要包括细胞分散、(随机)取样、过滤、转移等过程。该项技术获得美国FDA认证,与传统巴氏涂片相比,能进一步改善标本质量,更加有效提高低度及以上上皮内病变的检出率。此类产品技术的核心是高精度程控过滤技术,关键内容包括过滤膜质量、自动化处理程序、随机化取样控制及细胞转移,目前国内也有大量类似产品上市。

2)离心分层沉淀制片技术:代表性设备是美国某公司开发的Autocyte细胞制片仪,其主要制片原理是通过二次离心,即第一次密度梯度试剂加程控离心,分开并去除血液、黏液及大部分无诊断意义的炎症细胞,第二部离心集中细胞,再通过自然沉降制片;其产品也已通过美国FDA认证,检测结果相似传统巴氏涂片。其制片不满意率有显著降低。此类产品的技术核心在于比重液,同样的,这类液基制片技术也有大量国产产品上市销售。

3)离心沉淀制片技术:代表产品是英国某公司生产的Shandon Cytospin和某公司生产的Liqui-Prep(利普)等。严格意义上此类产品在样本实际处理过程中没有对细胞及黏液、血液成分选择性提取,这与上述两类技术尚有区别,其制片原理是通过离心沉淀,与一般的浆膜腔积液处理类似,不过各个生产商在推出时增加了前期血液、黏液处理过程,制片过程采用了直接离心涂片或甩片制作等技术方法一步完成,也有类似国产产品在各级医院应用。

优质薄层液基细胞学涂片的基本要求应达到:

a.液基制片鳞状细胞数量通常要求达到20 000个,至少要求5 000个以上(部分萎缩样本除外),以FN双目镜/×40物镜下统计,每个视野平均数量应在15~36个。至少应可观察×40下计数10个视野(水平或垂直)。有资料显示,细胞数量增多可提高对高级别病变的检测率。

b.诊断相关性细胞的出现与否,是镜下提高和判定标本取样合格与否的重要证据,应认真甄别。文献证实90%以上的子宫颈癌来自颈管交接处的细胞,故合格的涂片常出现包括增生的储备细胞、化生或增生的颈管腺上皮细胞等,若涂片看不到上述细胞和(或)异型细胞,常提示取样标本无法评价该部位是否存在病变,应考虑取样的正确性(如痰液标本或纤支镜标本薄层液基涂片中若无纤毛上皮、组织细胞、异型细胞等成分,则同样甚难明确是否存在肺部病变的推定)。

c.涂片细胞应均匀薄层、不出现大量拥挤重叠或涂片空洞、中央空晕等现象。

d.细胞人为假象少,背景清晰,除炎症病变外,通常涂片炎症细胞量少(一般超出75%,则提示涂片质量不佳)、出血黏液少见。

e.细胞染色佳,层次分明,核结构清晰,对比度明显。

(2)传统制片:

相对于液基制片传统制片具有简单、成本低廉、易普及等优点,在我国的实际国情下,普通制片还大有可为,仍推荐应用并应更加重视、关注其取样、制片质量。

3.固定

注意以下方面:

1)最常用的固定液是95%酒精,但不同的液基厂家不尽相同,普通片有时采用喷雾固定。

2)不管采用何种染色传统制片后必须尽快固定,避免干燥后再固定。

3)固定时间大于15分钟。

4.染色

宫颈/阴道细胞学检查涂片的国际上通用染色方法是巴氏(papanicolaou,Pap)染色,作为妇科细胞学检查其具有显而易举的优点,应成为此项检查的标准染色法。 tRBZSjMTTesZhp7HaMbLKmai7J/PAuvGb17Xkr1LCZyPLdfdT+lp3XFRM4kvjGcJ

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