三、HPV感染合并下生殖道感染

1.HPV感染及SIL合并阴道炎症

对于单纯HPV感染合并阴道炎症者，目前尚无根除HPV感染的有效方法，建议首先治疗阴道炎症。

对于SIL合并阴道炎症患者，首先抗炎对症治疗，然后根据SIL程度个体化处理。

（1）HPV感染与细菌性阴道病（BV）

BV是女性下生殖道最常见的菌群失调，以阴道pH升高、乳酸杆菌减少，同时伴有大量厌氧菌繁殖为特征。

BV与HPV感染的相关性研究较多，多数研究认为两者具有相关性。

李东燕等 ^[2] 对在妇科门诊就诊的3 861例患者进行了阴道微生态及HPV的检测。HPV采用了分型检测的方法，BV采用Amsel诊断标准，总共检出BV 1 890例。

多因素分析显示：HR-HPV感染与BV存在相关， OR 为3.792（95% CI 3.196-4.500）， P ＜0.05。该研究提示：BV增加HPV感染的检出率。

Lu等 ^[3] 的研究纳入3 102例宫颈炎、366例CIN及34例子宫颈癌，所有病例均进行HPV分型检测，BV的诊断标准为Nugent评分≥7分，在总共3 502例患者中，BV的总检出率为9.25%（对所有病例检测BV、HPV、CT、支原体和宫颈细胞学）。

BV在HPV阳性组的检出率为15.5%。

BV在HPV阴性组的检出率为3.1%。

HPV在BV阳性组的检出率为83.3%；

HPV在BV阴性组的检出率为46.2%。

HPV感染与BV相关，而且HPV感染与BV可能存在相互协同作用。

Zhang等 ^[4] 对北京地区954例20～70岁健康查体妇女进行的常见下生殖道感染与HR-HPV感染的流行病学研究。BV诊断采用革兰氏染色和Amsel标准。

HR-HPV在BV阳性组的检出率为18.0%。

HR-HPV在BV阴性组的检出率为6.8%， P ＜0.000 1。

该研究显示： HR-HPV与BV存在相关，BV增加HR-HPV感染的风险。

SIL与细菌性阴道病（BV）

SIL与需氧菌性阴道炎（AV）

BV与SIL是否相关存在争议

有学者 ^[5] 对BV与CIN的相关性进行了研究，共入组211例患者。

●BV在CIN1中的检出率为16.7%。

●BV在CIN2中的检出率为46.2%。

●BV在CIN3中的检出率为32.6%。

● BV在CIN2 ⁺ 中的检出率明显高于CIN1， P ＜0.05。

研究提示： BV与CIN存在相关性。

但也有学者认为BV与CIN不存在相关性。

BV的治疗原则 ：选用抗厌氧菌药物，主要有甲硝唑、替硝唑、克林霉素。甲硝唑可抑制厌氧菌生长而不影响乳杆菌生长，是理想的治疗药物。

全身用药： 首选甲硝唑400mg，口服，每天2次，共7天；其次为替硝唑2g，口服，每天1次，连服3天；或替硝唑1g，口服，每天1次，连服5天；或克林霉素300mg，口服，每天2次，连服7天。

局部用药： 甲硝唑200mg，每晚1次，连用7天；或克林霉素软膏阴道涂抹，每次5g，每晚1次，连用7天。

（2）HPV感染及SIL与需氧菌性阴道炎（AV）

AV是近年新认识的一种由需氧菌感染引起的阴道炎症。

AV与HPV感染及SIL的相关性研究较少。

HPV感染与AV

天津医科大学总医院夏玉洁等 ^[6] 对阴道微生态异常与HR-HPV感染进行相关性研究：

●研究组：149例HR-HPV感染且细胞学阴性的患者。

●对照组：165例健康查体女性。

AV采用Donders诊断标准：

●AV在研究组中的检出率为14.1%。

●AV在对照组中的检出率为4.2%， P ＜0.05。

结果显示： AV与HR-HPV感染存在相关。

HR-HPV增加AV检出率。

Jahic等 ^[7] 的研究对AV与细胞学为LSIL的相关性进行了前瞻性分析，纳入100例就诊于妇科门诊的患者，AV诊断以Donders的标准。

AV在细胞学正常组中的检出率为6%，AV在LSIL中的检出率为28%， P ＜0.05。

研究提示： AV与LSIL存在相关，细胞学异常增加AV检出率。

Vieira-Baptista等 ^[8] 对门诊就诊的622例患者进行了宫颈刮片检查及阴道微生态检查，探讨了AV与细胞学异常的相关性。

AV采用Donders的诊断标准：

结果：中重度AV在细胞学＞LSIL组的检出率为16.9%。

中重度AV在细胞学≤LSIL组的检出率为7.2%， P ＜0.05。

研究提示： 中重度AV与细胞学＞LSIL存在相关。

细胞学＞LSIL增加中重度AV的检出。

目前针对AV与CIN的相关性研究都只是在细胞水平上观察，尚缺乏在组织学诊断为CIN的相关研究。

天津医科大学总医院王宝晨等 ^[9] 的研究纳入了241例HR-HPV阳性的CIN（组织学确诊），探讨了CIN与阴道微生态异常的相关性。

AV采用Donders的诊断标准：

●AV在对照组中检出率为4.8%。

●AV在CIN中的检出率为12.4%， P ＜0.05。

研究提示： 在组织学水平，CIN与AV存在相关。

CIN增加AV的发生。

2018年欧洲阴道炎症诊治指南 ^[10] 推荐AV治疗方案

2%克林霉素乳膏5g，阴道用药，连用7～21天。

克林霉素联合类固醇类，如氢化可的松300～500mg，阴道用药，连用7～21天，或泼尼松龙泡沫灌肠剂（predfoamenema）阴道局部用药（超说明书）用于治疗更严重的病例。

对于黏膜萎缩显著者，可局部加用雌激素类药物。

可有效治疗AV的其他抗微生物药物还包括卡那霉素栓、莫西沙星 ^[11] 。

（3）HPV感染与滴虫阴道炎（TV）

TV是由阴道毛滴虫引起的常见阴道炎症，也是常见的性传播疾病，在阴道分泌物中找到滴虫可确诊。

TV与HPV感染是否相关目前仍存在争议。

Lazenby等 ^[12] 对TV与HR-HPV感染的相关性进行了前瞻性研究。

纳入324例患者，检测HR-HPV DNA、阴道分泌物常规、TV、CT、NG。

TV在HR-HPV阳性组的检出率为25.6%。

TV在HR-HPV阴性组的检出率为8%， P ＜0.05。

多因素的分析显示： TV与HR-HPV相关，HR-HPV感染增加TV的检出率

OR 为 4.2（95% CI 1.7-10.3）。

杨瑾等 ^[13] 的研究纳入了2 960例子宫颈细胞学正常的女性。检测HPV-DNA、阴道分泌物常规、NG、UU及CT。

TV在HPV阳性组的检出率为8.7%。

TV在HPV阴性组的检出率为6.86%， P =0.079。

TV随访1年后与无阴道感染者比较，HPV转阴率无差异。

研究提示： TV与HPV感染及HPV转阴无相关。

Zhang等 ^[4] 人对北京地区954例20～70岁健康查体妇女进行的常见下生殖道感染与HR-HPV感染的流行病学研究。

诊断TV：采用生理盐水湿片镜检。

结果：HR-HPV在TV阳性组的检出率为18.8%。

HR-HPV在TV阴性组的检出率为7.8%， P =0.108。

研究显示： HR-HPV感染与TV不存在相关性。

SIL与滴虫阴道炎（TV）

TV与CIN是否相关的研究结论不一致。

Tao等 ^[14] 在纳入了728 704名女性进行了一项子宫颈癌筛查，探讨CIN发病的高危因素。TV采用显微镜检测阴道分泌物湿片的方法。

TV在高级别CIN中检出率为1.79%。

TV在对照组中的检出率为0.73%， OR =2.62（1.35-5.07）， P ＜0.05。

研究提示： TV与CIN相关，高级别CIN增加TV感染。

Donders等 ^[15] 纳入了63 251例进行宫颈细胞学筛查的人群，探讨TV与细胞学异常的相关性。

TV采用核酸检测的方法：

结果：TV在＞LSIL组的检出率为4.1%。

TV在≤LSIL组的检出率为2.5%， P ＞0.05。

研究提示： TV与细胞学＞LSIL不相关。

TV治疗原则： 需全身用药，并避免阴道冲洗。主要治疗药物为硝基咪唑类药物。

初次治疗可选择甲硝唑2g，单次口服；或替硝唑2g，单次口服；或甲硝唑400mg，每天2次，连服7天。

性伴侣应同时进行治疗，治愈前应避免无保护性行为。

（4）HPV感染与外阴阴道假丝酵母菌病（VVC）

VVC是一种由假丝酵母菌引起的常见的外阴阴道炎症。

阴道分泌物中找到假菌丝及芽生孢子是VVC诊断标准。

目前，VVC与HPV感染是否相关存在争议。

杨瑾等 ^[13] 对下生殖道与HPV感染及其清除的相关性进行研究。HR-HPV阳性组共920例患者，HR-HPV阴性组共2 040例。

VVC在HR-HPV阳性组的检出率为48.91%。

VVC在HR-HPV阴性组的检出率为33.33%， P =0.001。

RVVC在HR-HPV阳性组的检出率为10.43%。

RVVC在HR-HPV阳性组的检出率为5.20%， P =0.000。

研究提示： VVC及RVVC与HPV感染及其消退存在相关性。

Zhang ^[4] 等对北京地区953例20～70岁健康查体妇女进行的常见下生殖道感染与HR-HPV感染的流行病学研究。

诊断VVC：采用革兰氏染色方法。

结果：HR-HPV在VVC阳性组的检出率为5.7%。

HR-HPV在VVC阴性组的检出率为8.1%， P =0.615。

研究显示： HR-HPV与VVC不存在相关性。

SIL与外阴阴道假丝酵母菌病（VVC）

目前的研究提示：VVC与SIL不相关。

Vieira-Baptista等 ^[8] 对门诊就诊的622例患者进行了宫颈刮片检查及阴道微生态检查，探讨了AV、TV及VVC与细胞学异常的相关性。

VVC采用显微镜检测阴道分泌物见到假菌丝及芽孢诊断。

结果：VVC在细胞学＞LSIL组的检出率为32.5%。

VVC在细胞学≤ LSIL组的检出率为33.2%， P ＞0.05。

VVC在细胞学＞NILM组的检出率为29.4%。

VVC在细胞学正常组的检出率为35.7%， P ＞0.05。

研究提示： VVC与细胞学异常不相关。

VVC治疗原则： 根据患者情况选择局部或全身抗真菌药物，以局部用药为主。

消除诱因： 及时停用广谱抗生素、雌激素等，积极治疗糖尿病，勤换内裤等。

单纯性VVC： 常采用唑类抗真菌药物短疗程治疗。

复杂性VVC：

● 重度VVC： 在单纯性VVC治疗基础上延长多一个疗程的治疗时间。

● 复发性VVC： 治疗重点在于积极寻找并去除病因，预防复发；抗真菌治疗方案分为强化治疗与巩固治疗，根据培养和药敏试验选择药物；在强化治疗达到真菌学治愈后，给予巩固治疗6个月。

● 妊娠期VVC： 以局部用药为主，以小剂量长疗程为佳，禁用口服唑类抗真菌药物。

2.HPV感染及SIL合并子宫颈炎

对于单纯HPV感染合并子宫颈炎症者，目前尚无根除HPV感染的有效方法，建议首先治疗子宫颈炎症。

对于SIL合并子宫颈炎症者，首先抗炎对症治疗，然后根据SIL程度个体化处理。

（1）HPV感染与衣原体（CT）

目前多数研究认为：CT与HPV感染相关。

Vriend等 ^[16] 对1 982例 16～29岁女性进行了 CT-DNA检测以及HPV的分型检测，探讨了CT是否与HPV感染存在相关性。

HPV在CT阳性组的检出率为63.6%。

HPV在CT阴性组的检出率为36.5%， OR =2.15（1.64-2.81）

研究提示： CT与HPV感染，特别是HPV16、31、35型存在相关。

CT增加HPV感染率。

SIL与衣原体（CT）

目前多数研究认为：CT与SIL相关。

国内有学者 ^[17] 对CT感染是否增加子宫颈癌的发病风险进行了荟萃分析，纳入了22项研究共4 291例子宫颈癌和7 628例对照组。

CT采用核酸检测的方法：

前瞻性研究显示：CT在子宫颈癌组中的检出率高于对照组， OR =2.21。

回顾性研究显示：CT在子宫颈癌组中的检出率高于对照组， OR =2.19。

荟萃的前瞻性研究提示： CT与子宫颈癌相关。

（2）HPV感染与支原体（UU、MG）

支原体与HPV是否相关存在争议。

杨瑾等 ^[13] 探讨了HR-HPV与下生殖道常见感染的相关性。

UU采用核酸检测的方法：

UU在HPV阳性组的检出率为15.97%。

UU在HPV阴性组的检出率为21.57%； P ＞0.05。

研究认为： UU与HPV感染不相关。

Camporiondo等 ^[18] 对309例就诊于妇科门诊的女性进行了HPV、CT、UU及TV检测，探讨生殖道感染与HPV感染的相关性。

UU采用核酸检测方法；

结果发现：UU在HPV阳性组的检出率为11.7%。

UU在HPV阴性组的检出率为2.2%， P ＜0.001。

研究认为： UU与HPV感染相关，HPV感染增加UU的检出率。

Zhang等 ^[4] 对北京地区953例20～70岁健康查体妇女进行的常见下生殖道感染与HR-HPV感染的流行病学研究。

诊断UU：采用PCR方法。

结果：HR-HPV在 UU阳性组的检出率为8.6%。

HR-HPV在UU阴性组的检出率为7.6%， P =0.619。

研究显示： HR-HPV与UU不存在相关性。

SIL与支原体（UU、MG）

支原体与SIL是否相关存在争议。

C等 ^[19] 为探讨UU与宫颈病变的相关性，纳入了宫颈病变113例，对照组120例。

UU采用核酸检测方法：

结果：UU在宫颈病变中的检出率为63%。

UU在对照组中的检出率为43.3%， P ＜0.05。

研究提示： UU和CIN相关，CIN增加UU检出率。

Abreu等 ^[20] 研究对838例16～68岁的女性进行宫颈细胞学筛查，探讨了CT、NG、MG与CIN的相关性，MG采用核酸检测的方法。

MG在对照组中的检出率为4.2%。

MG在≥ASCUS组中的检出率为1.3%， P ＞0.05。

MG在HSIL组中的检出率为1.4%， P ＞0.05。

研究提示： MG与细胞学 ≥ ASCUS、HSIL不相关。

（3）HPV感染与淋病奈瑟菌（NG）

目前研究认为：NG与HPV不相关。

杨瑾等 ^[13] 探讨了HR-HPV与下生殖道常见感染的相关性。

NG采用培养法；

NG在HPV阳性组的检出率为0.22%。

NG在 HPV阴性组的检出率为 0.25%， P ＞0.05。

研究认为： NG与HPV感染不相关。

SIL与淋病奈瑟菌（NG）

目前研究文献较少。

Abreu等 ^[20] 研究对 838例 16～68岁的女性进行宫颈细胞学筛查，探讨了CT、NG、MG与CIN的相关性，NG采用核酸检测的方法。

NG在对照组中的检出率为3.9%。

NG在≥ASCUS组中的检出率为6.7%， P ＞0.05。

NG在HSIL组中的检出率为8.4%， P ＞0.05。

提示： NG与细胞学≥ASCUS、HSIL不相关。

子宫颈炎治疗原则： 主要为抗生素药物治疗，根据不同情况采用针对病原体的抗生素治疗。

经验性抗生素治疗： 对有以下性传播疾病高危因素的患者（如年龄＜25岁，多性伴或新性伴，并且为无保护性性交或性伴患STD），在未获得病原体检测结果前，可采用经验性抗生素治疗，方案为阿奇霉素1g单次顿服；或多西环素100mg，每天2次，连服7天。

针对病原体的抗生素治疗：

● 单纯急性淋病奈瑟菌性子宫颈炎： 主张大剂量、单次给药，常用药物有头孢菌素及头霉素类药物。

● 沙眼衣原体感染所致子宫颈炎： 治疗药物主要有四环素类、大环内酯类以及氟喹诺酮类药物。

● 支原体感染所致子宫颈炎： 采用支原体敏感药物治疗，如大环内酯类药物。 Jf1nEkXITc5rV6Hk6AL1XTmYEnwDrMReP9kiuVe9Z/EOBUbzkYZ7OGfLh7jWr+BY