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一、脑卒中防治现状

《中国脑卒中防治报告2018》指出,虽然我国脑血管病防治工作已初显成效,但仍面临巨大挑战,防治体系亟待进一步加强。我国脑卒中仍呈现出高发病率、高致残率、高死亡率、高复发率、高经济负担五大特点。我国每12秒就有一人发生脑卒中,每21秒就有一人死于脑卒中。脑卒中是我国国民第一位死亡病因。脑卒中是我国成年人致死和致残的首位原因。报告显示,我国脑血管病防治工作已初显成效,1994—2013年中国男性脑卒中人口标化死亡率下降2.7%,女性下降4.1%。但是,脑血管病仍是我国成年人致死和致残的首位原因,每5位死亡者中就至少有1人死于脑卒中。随着社会老龄化和城市化进程加速,居民不健康生活方式流行,心血管病危险因素普遍暴露,我国脑卒中疾病负担有爆发式增长的态势,并呈现出低收入群体快速增长、性别和地域差异明显以及年轻化趋势。相关数据显示,40岁及以上脑卒中患者首次发病的平均年龄为60.9~63.4岁。脑卒中发病率、患病率、死亡率基本表现为“北高南低,中部突出”的趋势。我国男性、女性脑卒中平均发病年龄分别为65.5岁和67.6岁。我国脑卒中平均发病年龄比美国早10年。脑卒中不是“老年病”,很多人认为脑卒中是“老年病”。事实上青年人突发脑卒中并不少见。目前,我国40~74岁居民首次脑卒中标化发病率平均每年增长8.3%。我国有1 242万脑卒中患者,40岁以上(含40岁)居民脑卒中标化患病率由2012年的1.89%上升至2016年的2.19%,推算40岁以上(含40岁)居民脑卒中现患人数1 242万。此外,报告指出,脑卒中的复发率也较高,一项35家医院中进行的研究显示,首次脑卒中后1年复发率高达17.1%。每年196万人因脑卒中死亡,农村是重灾区。2017年,我国约有196万人死于脑卒中。其中,脑卒中是农村居民首要病因。缺血性脑卒中的伤残调整寿命年(disabilityadjusted life year,DALY)整体仍呈现明显上升态势,从2005年的1 016.10/10万上升到2016年的1 186.22/10万,而同时期出血性脑卒中的DALY则由1 935.58/10万下降到2016年的1 639.15/10万。《2017中国卫生和计划生育统计年鉴》数据显示,2005—2016年脑出血与脑梗死的出院人数及人均医药费用均呈增长态势,尤其是脑梗死住院患者人数呈爆发式增长。其中,脑卒中住院患者中,出血性脑卒中患者人均住院总费用为17 787元,缺血性脑卒中患者人均住院费用为9 387元,与2010年相比分别增长了61.4%和31.4%。2016年1月4日,Circulation在线发表了由全国脑血管病防治研究办公室主任王文志等对全国31个省155个采样点48万余人进行抽样调查研究估算,我国每年有240万新发卒中,110万卒中相关死亡,有1 110万卒中生存者。卒中正以其高发病率、高致残率、高死亡率和逐年增长的费用对我国造成巨大的社会和经济负担,是严重影响国计民生的重要公共卫生问题。

急性缺血性卒中(acute ischemic stroke,AIS)诊治工作亟须加强,目前国内外临床指南推荐针对AIS最有效的治疗方案是遵循早发现、早诊断、早治疗的原则,在时间窗内尽早给予重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)静脉溶栓,或针对特殊筛选的AIS患者进行血管内治疗(包括动脉溶栓、支架机械取栓等)再通阻塞的血管,挽救缺血半暗带。虽然静脉注射rt-PA溶栓治疗AIS已有18年,而且已经取得显著的进步,但我国静脉溶栓治疗的现状仍然不容乐观,溶栓时间窗的限制使得很大一部分患者无法接受溶栓治疗,即使在时间窗内到达医院,也因为各式各样的原因最终有很大一部分患者没能接受溶栓治疗。根据中国国家卒中登记(China National stroke registry,CNSR)研究结果显示,在我国11 675例AIS患者中,发病3小时内到达急诊室的仅有2 514例(21.5%),最终仅有284例(2.4%)接受了静脉溶栓治疗。另外,中国卒中医疗质量评估研究显示,在6 102例卒中患者中,发病至医院时间(onestto-door time,ODT)平均长达15小时,其中3小时内和6小时内分别有1 546例(占25.3%)和2 244例(占36.8%),超过24小时者高达41.3%,最终只有1.9%的患者接受了静脉溶栓治疗。由此可见,我国卒中患者院前延误现象较普遍,这是导致AIS患者静脉溶栓治疗率低下和临床预后不佳的重要原因。

高效的卒中院前急救管理可使卒中患者得到快速有效的识别,并尽快转运至有卒中救治能力的医院,减少院前延误,提高AIS患者静脉溶栓治疗率,从而明显改善卒中患者预后。墨西哥一项纳入1 096例AIS患者的卒中登记研究结果显示,ODT < 3小时有250例(占23%),静脉溶栓率仅为2.4%。但不论患者是否行溶栓治疗,ODT < 3小时患者临床预后更好,院内并发症更少,发病3~6个月病死率更低。同样,日本一项纳入6 780例AIS患者的前瞻性登记研究结果也显示,无论是否行早期血管再通治疗,或卒中严重程度,ODT < 6小时患者临床预后更好,出院时神经功能改善更明显,发病3个月时改良Rankin量表(modified Rankin scale,mRS)评分0~1比例明显更高。急性脑卒中救治生存链有两个环节影响溶栓时间:发病到入院时间(ODT)延误和入院到静脉溶栓的时间(DNT)延误。前者源自公众知晓率低,发病后不能及时到院,后者源自院内各环节造成的时间延误。 Hh+Z6hzdadzlHJAQZp4uf50ImIXyRrAIpSHAzwSObXOyuWbg0dFipqOgtwVKFr1g

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