三、肺结核的不典型影像学表现

部分肺结核病变不仅发生于少见的发病部位，而且在形态上多种多样，甚至极其相似于相关病变，被称之为肺结核不典型影像学表现。肺结核不典型影像学表现的病理改变主要是以增生性肉芽肿为主的结核病变，由于此类病变绝大多数为病原学检测阴性，自然成为鉴别诊断的重点。

依据临床经验，肺结核最常见的不典型影像学表现主要有以下几种形式。

（一）表现为不规则孤立结节或团块样影

部分结核性增生性肉芽肿常表现为孤立结节影，尤其是伴有不规则形态的结节和肿块影，与肺癌的影像学表现近似。此时应重视CT增强扫描，尤其是60～90秒的延时扫描，重点分析病灶的强化形式，若不规则结节或团块样病灶表现为轻度强化或不均匀强化，或伴有多发性局限低密度区者，则高度提示为增生性肉芽肿与干酪样坏死并存的表现，可以认为此表现形式是肺结核病变的一种有价值征象（病例13，图A、B、C）。但对于单纯性增生性肉芽肿病变的均匀强化，与肺癌的强化形式极其近似，应积极选择CT引导下病灶穿刺活检诊断。

（二）表现为多发结节影

继发性肺结核有时表现为两肺散在分布的结节样阴影，结节病灶直径约0.5～2.0cm大小不等，边缘相对清楚，形态欠光整或轻度不规则（病例14，图A、B）。病理解剖学显示这种多发性结节通常为结核性肉芽肿结节，或为多个肉芽肿微结节聚集而成，可能与机体抵抗力状况和感染结核分枝杆菌的毒力不同等有关。通常肺部多发性结节最为常见的疾病主要是转移瘤和感染性肉芽肿等，因此鉴别其良恶性则成为第一重点。转移瘤通常表现为随机分布结节，多呈圆形，边缘光滑，大小不一，如果具有原发病灶则转移瘤的诊断即可确诊。若结节病灶呈多形性，结节边缘伴有或多或少的片状影，或与局限索条影相连等，均高度提示为感染性病变。但对于缺乏特征的多发性结节，尤其是不能确定其良恶性者，应积极选择穿刺活检确诊。

（三）表现为段性及亚段性实变

部分继发性肺结核表现为段性或亚段性实变，密度较均匀，通常无明确空洞形成，仅部分可见局限液化（病例15，图A、B），邻近肺门者病变可包绕支气管及大血管结构，甚至伴有典型的肺门和纵隔淋巴结肿大，与肺癌及真菌性炎症等的影像表现极其相似。CT增强及延时扫描若实变病变表现为不均匀强化，或与多个局限低密度区并存时，应首先考虑为结核病变可能，若其他肺组织出现小叶中心性影等支气管播散性病变时，则高度提示该实变病变为结核性。但值得强调的是，此类影像表现的诊断除需结合相关实验室检查分析外，尚应积极选择病灶穿刺活检进一步确诊。

（四）表现为密集状分布或弥漫不均匀分布的粟粒结节

部分肺结核病灶表现为1～3mm大小的粟粒结节，边缘清楚，呈密集状分布，局限于一个肺段、肺叶或散在于多叶多段分布，通常无特定分布部位，即使两肺弥漫分布时也与血行播散性肺结核的分布明显不同（病例16，图A、B）。据文献报道，胸腔镜病灶组织局部切除病理证实，这种粟粒结节为分布于细支气管黏膜下及肺间质结构内的结核性肉芽肿，抗酸染色可见到结核分枝杆菌，且小叶中心细支气管腔内正常。动态观察表明，这种密集状分布的粟粒结节，随着时间的推移，可出现增大、融合等，并与渗出性改变的斑片影混合存在；而部分局限密集分布的粟粒结节进一步进展，病变范围逐渐增大，可演变为反晕征和烟花征等，极少数迁延者也可以演变为局部肺组织的囊状改变，值得重视。