二、子宫颈浸润癌

1．子宫颈癌的临床诊断

（1）病史：

包括有无子宫颈上皮内病变的病史，是否治疗过、治疗方法及效果如何；有无性传播疾病；性伴侣数；性生活开始的年龄；孕产次和时间；有无吸烟史等。

（2）临床表现

1）早期无症状：

无论是CIN还是早期子宫颈癌患者，一般无明显症状。

2）阴道出血：

常为接触性出血，多见于性交后出血。早期出血量一般较少，中、晚期病灶较大时，出血量多，甚至表现为大出血。年轻患者也有表现为经期延长、周期缩短、经量增多等。绝经后妇女表现为绝经后出血等。

3）白带增多：

白带呈白色或血性，稀薄似水样、米汤水样，有腥臭味。晚期可继发感染，白带呈脓性伴恶臭。

4）晚期症状：

根据病灶范围、累及的脏器而出现一系列症状，如腰骶疼痛、尿频、尿急、血尿、肛门坠胀、大便秘结、里急后重、便血、下肢水肿和疼痛等。严重者导致输尿管梗阻、肾盂积水，最后导致尿毒症等。

5）恶病质：

疾病后期患者出现消瘦、贫血、发热和全身各脏器衰竭的表现等。

（3）妇科检查

1）子宫颈：

增生呈糜烂状，也可见癌灶呈菜花状，组织质脆，触之易出血、结节状、溃疡或空洞形成。子宫颈腺癌患者子宫颈粗大，但外观光滑呈桶状，质地坚硬。

2）子宫体：

一般大小正常。

3）子宫旁组织：

癌组织沿宫颈旁组织浸润至主韧带、子宫骶骨韧带，随着病变的进展可使其增厚、挛缩，呈结节状、质硬、不规则，形成团块状伸向盆壁或到达盆壁并固定。

4）阴道和穹窿部：

肉眼可见所侵犯阴道穹窿变浅或消失，触之癌灶组织增厚、质脆硬，缺乏弹性，易接触性出血等。

（4）辅助检查

1）以下情况可考虑行诊断性宫颈锥切术：①当子宫颈脱落细胞学多次检查为≥HSIL，而子宫颈阴道镜多点活检为阴性；②活检为HSIL，但临床不能排除浸润癌时；③早期浸润癌但不能确定浸润范围。

2）其他检查：全血细胞计数，血红蛋白，血小板计数，肝、肾功能检查，胸部X线检查。必要时须进行静脉肾盂造影、膀胱镜及直肠镜检查。视情况可行MRI、CT、PET-CT 等检查。

3）组织病理学检查：这是确诊子宫颈癌的金标准，早期病例最好在阴道镜指导下取活检。

4）有报道在ⅠB2期子宫颈癌患者中，近2%左右伴有膀胱浆膜层累及，甚至到黏膜层，因此，ⅠB2期及以上患者术前可行麻醉下膀胱镜检查，避免造成漏诊或者不必要的再次手术。

2．子宫颈癌的组织病理学诊断

（1）病理诊断内容应包括：

①组织学类型；②肿瘤大小；③宫颈间质浸润深度；④淋巴血管间隙是否受累（LVSI）；⑤淋巴结转移；⑥手术切缘的情况；⑦宫旁浸润。

微小浸润癌的诊断依据必须是子宫颈锥切或子宫切除标本的病理检查。

（2）组织病理学类型：

2014年WHO将子宫颈癌重新分类，除对以往的主要类别名称进行修订外，还增加了部分新的类型，宫颈上皮性癌主要归纳为四大类：①鳞状细胞癌（squamous cell carcinomas）：包括角化型、非角化型、基底细胞样癌和鳞状移行细胞癌；②腺癌（adenocarcinomas）：包括内生型宫颈腺癌、黏液性癌、浆液性癌、中肾管癌、透明细胞癌和腺癌混合神经内分泌癌；③其他类型的上皮癌（other epithelial carcinomas）：包括腺鳞癌、毛玻璃样细胞癌、腺样基底细胞癌和未分化癌；④神经内分泌癌（neuroendocrine carcinomas）：又分为低级别神经内分泌癌（low-grade neuroendocrine carcinomas）和高级别神经内分泌癌（high-grade neuroendocrine carcinomas），前者包括类癌和非典型类癌；后者包括小细胞神经内分泌癌和大细胞神经内分泌癌。此外，宫颈非上皮性恶性肿瘤还包括腺肉瘤（adenosarcoma）、癌肉瘤（carcinosarcoma）、恶性黑色素瘤（malignant melanoma）、卵黄囊瘤（yolk sac tumour）、淋巴瘤（lymphomas）、髓样瘤（myeloid neoplasms）和转移性肿瘤（secondary tumour）。

（3）组织病理学分级（G）：

GX——分级无法评估；G1——高分化；G2——中分化；G3——低分化或未分化。

3．肿瘤分期

2018年10月，FIGO更新了宫颈癌分期系统，首次提出病理学结果及影像学检查参与分期标准，既往宫颈癌临床分期首次向手术病理分期转变。分期具体见表3-1。