一、子宫颈上皮内病变

子宫颈上皮内病变分为低级别鳞状上皮内病变（low-grade squamous intraepithelial lesion，LSIL）、高级别鳞状上皮内病变（high-grade squamous intraepithelial lesion，HSIL）和原位腺癌（adenocarcinoma in situ，AIS）。LSIL包括轻度不典型增生、扁平湿疣等，大部分可自然消退。HSIL包括中度不典型增生、重度不典型增生和原位癌，具有恶性转化风险。

1．子宫颈上皮内病变诊断程序

采用三阶梯诊断流程，包括：①子宫颈/阴道细胞病理学和/或HPV检测；②阴道镜检查；③组织病理学诊断。

（1）子宫颈阴道细胞学：

不论采用传统的巴氏制片还是液基薄层制片，建议采用子宫颈/阴道细胞病理学诊断的 TBS（the Bethesda system）报告系统。

1）细胞学诊断总体分类：

未见上皮内病变细胞或恶性细胞（negative for intraepithelial lesion or malignancy，NILM）、其他细胞（子宫内膜细胞出现在40岁以后妇女涂片中要报告）和上皮细胞异常。

上皮细胞异常包括鳞状上皮细胞异常和腺上皮细胞异常。其中鳞状细胞异常包括：①非典型鳞状细胞（atypical squamous cells，ASC）：又包括无明确诊断意义的非典型鳞状细胞（atypical squamous cells of undetermined significance，ASC-US）和非典型鳞状细胞不除外高度鳞状上皮内病变（atypical squamous cells cannot exclude high-grade squamous intraepithelial lesion，ASC-H）；②鳞状上皮内低度病变（low-grade squamous intraepithelial lesion，LSIL），包括核周挖空细胞或CIN 1；③鳞状上皮内高度病变（high-grade squamous intraepithelial lesion，HSIL），包括CIN 2 和 CIN 3；④鳞状细胞癌（squamous cell carcinoma，SCC）。

腺细胞异常：①非典型腺细胞（atypical glandular cells，AGC）：包括非典型颈管腺细胞和非典型子宫内膜腺细胞以及无其他具体指定；②非典型腺细胞倾向瘤变（AGC-FN）；③子宫颈管原位腺癌；④腺癌（子宫颈管、子宫内膜、子宫以外、其他）。

2）细胞学异常处理：

①对 ASC-US，可直接行阴道镜检查或6～12个月后复查细胞学或采取HPV检测进行分层处理，若HPV阳性，推荐转诊阴道镜检查；若HPV阴性，可于6～12个月后复查细胞学。②对ASC-H及LSIL，推荐转诊阴道镜检查及可疑病灶处活检。③对于HSIL，推荐转诊阴道镜检查及可疑病灶处活检。④对非典型腺细胞（AGC），推荐HPV检测、阴道镜和子宫颈管检查及子宫内膜检查。

（2）HPV检测：

①适用于25岁及以上女性（已婚或未婚但有性生活）。②HPV 16/18型阳性，无论细胞学结果如何均建议转诊阴道镜。其他高危型别阳性，结合细胞学检查，细胞学≥ASC-US，转诊阴道镜；细胞学正常，12个月后随访。③HPV检测也可以作为宫颈病变治疗后随诊的重要方法。

（3）阴道镜检查：

在阴道镜的指导下，对所有可疑癌前期病变区取活检组织学标本。子宫颈表层泛白上皮、点状血管和镶嵌为CIN最常见的阴道镜异常“三联症”图像。在不具备阴道镜的条件下，也可以开展子宫颈的肉眼观察，即涂醋酸后或碘液后的肉眼观察（VIA/VILI），在可疑病变部位，即有醋涂染泛白上皮或碘不着色处取多点活检，进行组织病理学检查。

（4）组织病理学诊断

1）子宫颈活检及颈管内膜刮取术（endocervical curettage，ECC）：

子宫颈活检是确诊上皮内病变的可靠方法。当细胞学为非典型腺细胞或原位腺癌，或细胞学异常而阴道镜检查阴性或为不充分的阴道镜检查，应常规行ECC。绝经前后的妇女宫颈萎缩或光滑时，ECC更有意义。

2）子宫颈锥切术：

包括子宫颈环形电切术（LEEP）和冷刀锥切术。其适应证为：①宫颈细胞学多次诊断HSIL，阴道镜检查阴性或不满意或镜下活检阴性，子宫颈管刮除术阴性；②子宫颈细胞学诊断较阴道镜下活检诊断病变级别高，或提示可疑浸润癌；③阴道镜下活检诊断HSIL；④子宫颈细胞学提示腺上皮异常倾向瘤变，或更高级别诊断者，无论ECC结果如何；⑤阴道镜检查或镜下活检怀疑早期浸润癌或怀疑子宫颈原位腺癌。

2．子宫颈上皮内病变的处理

（1）LSIL的处理：

大部分LSIL可以自然消退，推荐观察随访。对细胞学为ASC-H或HSIL者，可于1年后细胞学和HPV联合检测，或行诊断性锥切，或对细胞学、阴道镜及组织学诊断重新评估后决定。对21～24岁年轻女性，其子宫颈癌风险较低，管理可相对保守。对于妊娠期LSIL，推荐观察至分娩后，不做处理。LSIL的随访，建议1年后联合检测，若为≥ASCUS或HPV阳性，转诊阴道镜，否则继续随访。

（2）HSIL的处理：

推荐子宫颈锥形切除术（包括冷刀锥切术和LEEP术），对于阴道镜检查充分者，也可采用转化区消融术，但术前必须排除浸润癌。经子宫颈锥形切除术确诊，年龄较大、无生育要求且合并有妇科良性疾病有手术指征，或治疗后复发、无法再行锥切术者，也可行全子宫切除术。对21～24岁年轻女性，如果阴道镜检查充分，可以接受治疗或随访；当确定为CIN2者，首选随访观察；当确定为CIN3或阴道镜检查不充分时，首选治疗。妊娠期HSIL，如果没有浸润癌证据，可每10～12周复查细胞学或者阴道镜检查，产后6～8周复查。只有怀疑浸润癌时，才考虑锥切术。HSIL术后每3～6个月进行宫颈细胞学和/或HPV检测，连续3次正常后，可选择每年1次的细胞学和/或HPV，随访时任一项阳性均建议行阴道镜检查，发现组织学确诊为HSIL的病变，建议行重复切除，不能重复锥切者可考虑行全子宫切除术。

注：以上CIN处理修改的依据是ASCCP指南。

（马　丁　郭瑞霞　曲芃芃　王丹波　陈　刚） AbYFr0/1WvadXCDh7bYOCxPstnh7zo6siuvl52pSQLvRjbuD2xDmfcPSbi6l4CLv