解读细则

一、2017年ACOG长效可逆避孕实践指南

LARC是目前最有效的可逆性避孕措施。LARC与其他可逆避孕方法相比，其主要优势在于：使用者在使用过程中不需为它的长期性及有效性做更多关注。此外，育龄女性取出器具之后，生育能力会很快恢复。

在美国有两种类型的LARC：宫内节育器（IUD）和依托孕烯单根皮下埋植剂。目前在美国销售5种宫内节育器：含铜宫内节育器（Cu-IUD）与4种释放左炔诺孕酮的宫内节育器（LNGIUD，又称IUS），统称宫内避孕系统（IUC）。

（一）含铜宫内节育器

研究表明，含铜宫内节育器主要通过抑制精子运动和活力影响受精，从而发挥其避孕效果。美国食品药品监督管理局（FDA）批准含铜宫内节育器可连续使用10年。最常见的不良反应是月经过多和疼痛。

（二）释放左炔诺孕酮的宫内节育器

LNG-IUD的主要作用机制是使子宫内膜变化不利于着床，改变宫颈黏液的量和黏稠度，使精子难以通过从而阻止受精。有些放置LNG-IUD的妇女可能会有与激素有关的副作用，如头痛、恶心、乳房触痛、情绪变化和卵巢囊肿形成。总的来说，IUD并发症并不常见，包括脱落、避孕失败和穿孔等。

（三）皮下埋植剂

皮下埋植剂的主要作用机制是抑制排卵。埋植剂使宫颈黏液变稠及子宫内膜改变，可能与避孕作用有关。皮下埋植剂是可逆避孕最有效的方法。置入后，常见月经出血模式发生变化，包括闭经或偶发、频发或长时间的出血。皮下埋植剂取出后，生育率迅速恢复。

长效可逆避孕方法几乎没有禁忌证，因此应作为常规安全有效的避孕方法供大多数女性使用。

指南就以下几个方面作了重点论述：

（四）指南推荐概要

1.以下建议基于良好和一致的科学证据（A级建议）

（1） 妊娠早期子宫吸引术后立即放置IUD，应作为安全、有效的避孕措施常规提供。

（2） 妊娠早期及中期人工（或自然）流产当天置入皮下埋植剂，应作为安全、有效的避孕措施常规提供。

（3） 在放置IUD之前不推荐常规使用预防性抗生素。

2.以下建议基于有限或不一致的科学证据（B级建议）

（1） IUD和皮下埋植剂应作为安全、有效的避孕措施向未产妇和青少年常规性提供。

（2） 在排除妊娠的情况后，月经周期的任何时间均可放置IUD或皮下埋植剂。

（3） 早孕药物流产确定完全流产后，立即放置IUD应作为安全、有效的避孕措施常规提供。

（4） 产后立即放置IUD（即在阴道分娩和剖宫产胎盘娩出10分钟内）应作为安全、有效的避孕措施常规提供。

（5） 无论是否母乳喂养，产后立即放置皮下埋植剂（即分娩后出院前放置）应作为安全、有效、常规的避孕措施常规提供。

（6） 对要求放置IUD的首诊妇女，如没有接受过STIs筛查以及病史中有STIs高风险的妇女，在放置前应给予CDC推荐的STIs筛查。放置IUD无需因等待检测结果而推迟。阳性结果的患者，治疗可不必取出IUD。

（7） 有异位妊娠病史的女性可以放置IUD。

3.以下建议基于初步共识和专家意见（C级建议）

（1） LARC禁忌证少，应作为安全、有效、常规的避孕措施向大部分女性提供。

（2） 要求紧急避孕且适合放置IUD的妇女，应常规提供放置含铜IUD。

（3） 为提高LARC使用的满意度和续用率，应让使用者知情月经出血模式可能改变并告知这并不会造成伤害。

（4） 子宫内膜活检、阴道镜检查、宫颈电灼或切除以及宫颈内膜取样，这些手术均可在IUD在位的情况下进行。

（5） 细胞学检查发现放线菌被认为是偶然的。如无症状，无需抗菌治疗，可以将IUD留在原位。

（6） 对IUD尾丝可见或能够安全经宫颈管取出IUD的带器妊娠妇女，应取出IUD。

（7） 无充分的证据表明，更年期妇女在产品避孕有效期前需要取出IUD或皮下埋植剂。

二、ACOG长效可逆避孕指南更新要点

（一）ACOG长效可逆避孕指南2017版较2011版更新要点

1.明确LNG-20 IUD放置期限5年，删除了“有效期可能长达7年的表述”。

2.增加了LNG-IUD的分类及各类型LNG-IUD经FDA批准的使用年限：

LNG-20 IUD，LNG-18.6 IUD，LNG-19.5IUD，LNG-13.5IUD。

LNG-19.5 IUD经FDA批准可使用长达5年，累积妊娠率为0.31/百妇女年。LNG-13.5 IUD可使用长达3年，累积妊娠率为0.33/百妇女年。与LNG-20 IUD相比，LNG-13.5 IUD的置入器更窄，“T”型框架更小，并且每天释放的激素更少。

3.对IUD穿孔并发症的数据更详细

（1） 2011版表述：穿孔发生率为1/1000个放置或更低。

（2） 2017版表述：穿孔很少见，发生率在LNG-IUD为1.4/1000个放置，含铜IUD为1.1/1000个放置。

4.提及因关注IUD的并发症（盆腔感染、不耐受不良反应或疼痛和放置困难），影响了妇产科医师或其他医疗保健提供者对IUD推荐的意愿。

5.不推荐常规使用米索前列醇用于宫内节育器放置时镇痛。

6.增加了IUD放置时机对续用率、有效性和安全性的影响的数据。一项系统综述认为，在月经期置入含铜IUD，续用率、有效性和安全性的结果并不理想，要求妇女月经期才能放置影响了妇女使用IUD。因为这样妇女可能需要两次就诊，影响了该项服务的可及性。对有医疗保险城市妇女研究发现，有意向放置IUD但被要求两次就诊的妇女中，实际上只有54.4%放置了宫内节育器。

7.增加了使用LNG-IUD后阴道出血模式改变的处理方案。与含铜IUD一样，证据支持使用非甾体抗炎药物治疗LNGIUD相关的出血和点滴出血。在一项随机安慰对照试验中，使用萘普生显著减少了LNG-20 IUD使用头12周的出血和出血天数，而经皮雌激素显著增加了出血和点滴出血。另一项试验发现氨甲环酸和甲芬那酸不能减轻LNG-20 IUD使用最初90天内的出血情况。

8.在A级建议中删除了“将无保护性性交后5日置入含Cu-IUD作为最有效的避孕措施”。

9.对皮下埋植剂植入后的体重变化增加了数据说明。约有12%的使用者体重增加，仅有2%～7%的妇女由于体重变化而终止使用。有研究分析显示，在调整了混杂因素后，皮下埋植剂使用者和含铜IUD使用者相比，1年的体重增加无差别。

10.作为B级建议，增加了“IUD和皮下埋植剂应作为安全、有效的避孕措施向未产妇和青少年常规性提供”的建议。并增加了在青少年和未生育女性中LARC的使用数据。

在CHOICE避孕研究中，1054名年龄在14～20岁的青少年和青年中有62%选择了LARC；满意度和续用率都很高。在美国，未成年女性LARC使用率从2009年的2.1%上升到2012年的5.9%。

11.增加了皮下埋植剂的定位方法。两种皮下埋植剂定位均可使用高频超声检查或磁共振成像，含钡皮下埋植剂可使用X射线检查、CT或荧光镜检查。

12.要求所有医疗保健机构中提供皮下埋植剂放置和取出的服务人员都必须接受制造商的培训。

13.讨论了LARC对母乳喂养的影响，并建议采用共同决策方法进行避孕咨询。

系统综述结果显示，单孕激素避孕药物似乎对女性成功开始和持续母乳喂养或婴儿的生长和发育不产生负面影响。建议采用共同决策方法进行避孕咨询。产科工作者应该考虑妇女母乳喂养的愿望和她的非意愿妊娠风险，并与其讨论使用激素LARC相关的限制和问题，以便她能够作出自主和知情的决定。

14.增加了流产后立即使用LARC的数据。在CHOICE研究中，与在门诊寻求计划生育服务的女性相比，流产后能立即得到避孕服务的妇女中选择IUD的可能性增高了3倍，而选择皮下埋植剂的可能性要高出50%。

15.强调感染性流产是术后立即放置IUD的禁忌证。

16.更新了流产后立即放置IUD脱落率的数据。系统综述比较了孕早期子宫吸引术后立即放置IUD和妊娠中期子宫颈扩张和刮宫术后的研究报道，并发症（出血，感染，疼痛，脱落和取出宫内节育器）的风险较低，类似于月经间期置入。

17.提供了流产后立即植入皮下埋植剂的安全性、续用率及满意度的数据。一项随机对照试验，236名参与者在米非司酮使用时或药物流产后置入皮下埋植剂。流产失败的风险较低且组间相似；在米非司酮使用时置入皮下埋植剂者比后一组的满意度更高。

有两项研究对比了流产后置入与月经间期置入皮下埋植剂续用率。在一项105名妇女的前瞻性队列研究中，52名妇女在计划生育访视时进行了埋植，53名妇女流产后立即进行了埋植。与月经间期置入女性相比，流产后立即植入皮下埋植剂的女性1年的停用风险统计学上无显著性差异。在CHOICE研究中，141名妇女接受了立即流产后埋植，而935名妇女在月经间期埋植。两组在1年的续用率约为82%。

18.将非哺乳妇女产后立即放置LNG-20 IUD从“选用的医学标准”2级改为1级。

19.新增产后子宫感染（即围产期绒毛膜羊膜炎，子宫内膜炎或产褥期脓毒症）或有产后出血的妇女，是产后立即置入的禁忌证（美国MEC 4级）。

20.更新了产后放置皮下埋植剂的分级。无论是否母乳喂养，产后立即进行埋植剂置入（即在分娩出院前置入）应作为产后避孕的安全有效选择方法常规提供给妇女。产后即刻开始置入皮下埋植剂是指在住院分娩后出院前置入。美国MEC将产后21天内非母乳喂养妇女的皮下埋植剂植入分类为1级。由于奶产量和婴儿生长发育的理论问题（见母乳喂养效果），美国MEC将产后不到30天的哺乳期妇女的皮下埋植剂植入分类为2级（获益通常超过风险）。在母乳喂养的妇女中，延迟置入（即产后30天以上）被列为美国MEC 1级。

21.删除了“体重对于皮下埋植剂使用者阴道出血模式改变的影响”。

22.提出皮下埋植剂置入的时机似乎不会影响因出血而终止的情况。一项分析发现，在产后立即置入、产后6～12周置入和月经间期置入的妇女中，因不规则出血的终止率相似。流产后立即埋植的妇女与月经间期埋植的结果也相似。

23.增加了皮下埋植剂使用者阴道出血模式改变的处理方案。医学上适合接受雌激素治疗的有出血困扰的皮下埋植剂使用者，可以给予低剂量复方口服避孕药。一项随机对照试验显示，与安慰剂组相比，皮下埋植剂植入后有出血的32名妇女，使用低剂量复方口服避孕药的14天期间出血症状明显改善。然而，停止治疗后10天内大多数女性出血反复。另一项试验也显示了类似的有效结果：米非司酮联合炔雌醇或多西环素可改善出血。但在治疗结束后令人烦恼的出血再现。

24.资料显示含铜IUD、LNG-20 IUD以及皮下埋植剂的有效避孕时间均可超过FDA认证的使用年限。

25.增加了肥胖妇女使用紧急避孕药和IUD有效率的区别。肥胖妇女使用左炔诺孕酮和乌利司他（ulipristal）口服紧急避孕药的失败率可能高于正常体重的妇女。含铜IUD的有效率不受体重的影响。

26.对STIs有高危因素的人群选用IUC的医学标准分级有变化。2011版表述：STIs风险增加的女性列为2/3级，暴露于淋病奈瑟菌或支原体感染高风险的妇女列为3级。

2017版表述：在IUD放置中，美国MEC将患阴道炎或STIs较高风险的情况列为2级。新增：由于LARC使用者避孕套的使用率低于其他避孕方法的使用者，因此应该告知有STIs风险的女性使用避孕套对STIs预防的益处；现患化脓性宫颈炎或已知衣原体感染或淋病是放置IUD的禁忌（美国MEC 4级）。

27.新增带器妊娠发生时的处理方案。建议对IUD尾丝可见或能够安全经宫颈管取出的妇女，应取出IUD。选择终止妊娠的妇女，应在人工流产手术时或药物流产前取出IUD。如果继续带器妊娠，应该被告知相关风险增加。

28.将以下原C级建议改成了B级建议

（1） 在排除妊娠的情况后，月经周期的任何时间均可放置IUD或皮下埋植剂。

（2） 对要求放置IUD的首诊妇女，如没有接受过STIs筛查以及病史中有STIs高风险的妇女，在放置前应给予CDC推荐的STIs筛查。放置IUD无需因等待检测结果而推迟。阳性结果的患者，治疗可不必取出IUD。

（3） IUD和皮下埋植剂应作为安全、有效的避孕措施向未产妇和青少年常规性提供。

29.在C级建议中增加如下内容

（1） 要求紧急避孕且适合放置IUD的妇女，应常规提供放置含铜IUD。

（2） 细胞学检查发现放线菌被认为是偶然的。如无症状，无需抗菌治疗，可以将IUD留在原位。

（3） 对IUD尾丝可见或能够安全经宫颈管取出IUD的带器妊娠妇女，应取出IUD。

（4） 没有充分的证据表明，更年期妇女在产品避孕有效期前需要取出IUD或皮下埋植剂。

（二）ACOG长效可逆避孕指南2017版与英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）长效可逆避孕2014版相比的不同点

1.2014 NICE较详细论述了特殊群体（包括感染人类免疫缺陷病毒（HIV），学习障碍或身体残疾或年龄＜16岁）的妇女的使用建议。

（1） 未满16岁的青少年，她们的家人或照顾者也应获得信息以帮助她们作出决定。医疗保健专业人员应了解有关为青少年和有学习障碍的人提供建议与避孕的法律。在为16岁以下的青少年提供避孕措施时，应考虑儿童保护问题及相关法律。

（2） 应支持有学习障碍和/或身体残疾的妇女自己作出有关避孕的决定。

（3） 应根据个人的需要而不是在减轻照顾者或亲属的焦虑方面来看待避孕。

（4） 当有学习障碍的妇女无法理解并对避孕决定负责时，其照顾者和其他相关人员应讨论解决有关避孕需求的问题并制订护理计划。

（5） 对于HIV病毒阳性或者对于患有艾滋病的妇女，IUD、IUS是一种安全有效的避孕方法（应鼓励使用避孕套的安全性行为）。

（6） 患有癫痫的妇女，在放置宫内节育器时应该提供包括抗癫痫药物在内的急救药物，因为宫颈扩张时癫痫发作的风险可能会增加。

（7） 所有仅含孕激素的方法，包括IUS，可以用于有或没有先兆的偏头痛的女性。

（8） 有静脉血栓栓塞症（VTE）病史的妇女可以使用IUS。

（9） 如果雌激素禁忌，在医学上IUS对女性来说是安全的。

2.关于STIs检测及抗生素使用

（1） 2014版NICE指南表述：如果不能或尚未完成STIs的检测，应在放置宫内节育器之前给予STIs风险增加的女性预防性使用抗生素。

（2） 2017版ACOG指南表述：在IUD放置中，美国MEC将患阴道炎或STIs较高风险的情况列为2级。放置宫内节育器时未确诊STIs的妇女比未患STIs的妇女更容易患盆腔炎；然而，即使在患STIs的女性中，这种风险也很低。在宫内节育器置入前不推荐常规抗生素预防使用。

3.有关放置IUD之后的随访时间　2014版NICE指南表述：应在放置IUD第一次月经后或放置后3～6周进行随访，以排除IUD感染、穿孔或脱落。2017版ACOG未提及。

4.关于带器妊娠

（1） 2014版NICE指南表述：建议带器妊娠的妇女应在妊娠12周之前取出宫内节育器，无论她们是否打算继续妊娠。

（2） 2017版ACOG指南表述：应首先确定妊娠的部位，因带器妊娠更可能是异位妊娠。对宫内妊娠者来说，取出和保留IUD都有一定的风险，保留IUD的不良妊娠结局的风险更大。因此，建议对IUD尾丝可见或能够安全经宫颈管取出的妇女，应取出IUD。选择终止妊娠的妇女，应在人工流产手术时或药物流产前取出IUD。

5.关于IUS置入时机　2014版NICE指南表述：

（1） 如果确定女性未怀孕，在月经周期的任何时间可以置入IUS（但如果女性是闭经或自月经期出血已超过5天，则应在置入IUS的7天之内加用一种额外的避孕方法）。

（2） 在孕中期流产后或在此后的任何时间。

（3） 在产后4周后的任何时间，不论分娩方式如何。

2017版ACOG指南表述：排除妊娠后，可在月经周期的任何时间放置IUD。除以下情况外（手术流产后立即放置、产后21天内放置、从另一个可靠的避孕方法转换、经期头7天内放置LNG-IUD），建议在放入LNG-IUD 7天之内加用一种额外的避孕方法（如避孕套）。

6.2014版NICE把注射避孕药纳入长效避孕，包括甲羟孕酮避孕针（DMPA）及炔诺酮庚酸酯（NET-EN）。

（三）ACOG长效可逆避孕指南2017版与其他指南的比较（表1-1，表1-2）