病案分析

病例1

受术者，女，20岁，因“要求避孕”于2018年7月5日就诊。

受术者性生活1年余，固定性伴侣1人，曾服用口服避孕药6个月，因工作性质常有漏服，且胃肠反应较明显，故停服。平时采用安全期、体外射精、紧急避孕药、避孕套等方法避孕。本人1年前、6个月前因紧急避孕药避孕失败“宫内早孕”行人工流产术各一次，手术顺利，术后恢复良好。未来5年无生育要求。现来院寻求长期高效的避孕方法，她提出要求能否放置LNG-20 IUD。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病、乳腺等病史。否认肝炎、结核等重大传染病史。否认盆腔炎病史。否认其他手术史，术后恢复良好，否认外伤史。

个人史：无吸烟、饮酒史。否认有不洁性行为史。

月经史：初潮13岁，5/30天，平素月经规则，量中，色红，无痛经，白带无明显异常。末次月经2018年6月18日，量与性状同前。

婚育史：未婚，孕2产0，人工流产共2次，末次人工流产为6个月前“宫内早孕”行人工流产手术，过程顺利。

体格检查：T：36.8℃；P：78次/min；R：20次/min；BP：120/75mmHg。

精神可，神志清楚，呼吸平稳。面色红润，巩膜无黄染。双肺呼吸音清。心率78次/min，律齐，无杂音。听诊肠鸣音正常。肝脾肋下未及。

妇科检查：外阴已婚未产型，阴道内见少量乳白色分泌物，无异味；宫颈光滑，无接触性出血，无举痛；子宫前位，正常大，质中，活动佳，无压痛；双附件区未及包块、无压痛。其他：双侧腹股沟区域未及淋巴结肿大。

辅助检查：血常规、凝血功能、肝肾功能、乙肝丙肝梅毒艾滋病检测及妇科盆腔超声检查未见异常。

问题1：

我国青年人群人工流产现状？

依据国家人口和计划生育委员会科学技术研究所报道数据和调查结果，可以将青少年未婚人工流产问题的现状归纳为以下四个特征：

1.未婚人工流产比例高

未婚人工流产不仅比例高，且出现逐年上升趋势。据原卫生部统计：我国每年人工流产例数居高不下，其中未婚青少年占人工流产受术者的比例相当高，每年约进行1000万例次人工流产，其中18岁以下少女250万例次。不少调查显示该比例更高，未婚人工流产女性占人工流产总数的30%。

2.未婚人工流产低龄化

各种调查均显示：未婚人工流产已经出现低龄化趋势。一项对自愿选择在门诊终止非意愿妊娠的446名未婚女青年进行的调查表明：年龄最小为16岁，平均年龄为22岁。

3.未婚重复人工流产比例高

现有基于几大城市的调查研究，从不同侧面反映了未婚妇女重复人工流产率较高。1996年上海报道其未婚青年的重复流产率为2.7%，但进入21世纪，重复流产率出现了上升。比如：北京市11家医院寻求人工流产服务的未婚青年，重复流产率为30.0%；有研究还报道重复流产中出现了较多比例的2次以上流产，例如在重复流产率为30.0%的人群中：2次人工流产史的为77%，3次人工流产史的有16.9%，3次以上的为6.1%，次数最多的为6次。

4.未婚人工流产并发症高

未婚人工流产不仅给受术者生理、心理上带来痛苦，还会引发相当高比例的术中及近、远期并发症，如：生殖器感染、子宫穿孔、出血、月经失调、不孕症、异位妊娠等。严重损害青少年生殖健康和心理健康。有研究报道未婚人工流产女性的生殖系统炎症检出率28.7%，此外，未婚人工流产女青年的焦虑和忧郁症状比未婚非人工流产女青年更为普遍和严重。

问题2：

目前青少年避孕的现状怎样？

联合国人口基金限定青年期为15～24岁，因而通常所称的青少年或年轻人为10～24岁年龄段的人群。在全球范围内，占世界人口1/4的是青少年，总计18亿。我国10～24岁的青少年已接近3亿。青少年正处于身心发育和成长的关键时期。

青少年生育现象复杂而深远，不仅影响青少年，也影响其子女及社会。与选择使用短效避孕药的青少年相比，长效可逆避孕（LARC）具有更高的疗效，更高的持续率和更高的满意度。宫内节育器和皮下埋植剂的并发症少见，这些方法对青少年来说是安全的。青少年使用LARC的障碍包括对方法缺乏了解，潜在的高成本，缺乏获取，父母接受度低，妇产科医师和其他医疗保健提供者对LARC在青少年中使用安全性的误解等。

世界卫生组织（WHO）在内的14家机构承认并承诺，呼吁所有推进青少年性与生殖健康和权利的组织，确保青少年能够充分和明智地选择避孕药具，为所有性活跃的青少年（月经初潮～24岁），无论婚姻状况如何，提供尽可能多的避孕选择，包括长效可逆的避孕方法（LARC）。

根据目前的循证医学依据，LARC被认为是最有效、最高续用率、最高使用者满意度的避孕方法，目标人群包括未生育和青春期女性。为青少年提供LARC是安全的。

目前，各权威机构的指南一致认为LARC作为安全有效的避孕方法，应常规提供给未生育妇女和青少年，是防止青少年意外妊娠的可选方法。WHO第5版《避孕方法选用的医学标准》以及美国MEC将未生育女性和青少年（20岁以下）使用宫内节育器列为2级（获益大于风险），皮下埋植剂的适用级别列为1级（即在任何情况下使用的方法）。美国妇产科学会和儿科学会发表声明，确认LARC对青少年来说是安全恰当的。鉴于青少年意外妊娠的高风险性，他们可能会从LARC的推广使用中受益。同样，美国疾病控制中心也支持推广青少年使用LARC。英国的医师认为宫内节育系统可被年轻妇女接受，包括未生育妇女无须限制年龄。在瑞典，已经被常规推荐用于未生育妇女。美国ACOG 2018年5月第735号委员会意见建议：宫内节育器（IUD）和皮下埋植剂的并发症很少见，青少年和成年女性之间差异很小，这使得这些方法对青少年来说是安全的；尊重青少年选择或拒绝任何可逆避孕方法的权利至关重要，避孕咨询的框架对于提供公平的保健，促进所有避孕方法的获取和覆盖以及避免潜在的胁迫至关重要。妇产科医师应该使用这个框架，并将LARC与所有其他可逆方法一起提供给希望预防妊娠的青少年。由于青少年性传播感染（STIs）的风险较高，因此妇产科医师应继续遵循STI筛查的标准指南，应建议选择LARC方法的青少年同时使用男性或女性避孕套（双重方法）以降低性传播感染的风险，包括人类免疫缺陷病毒（HIV）。

问题3：

该女性能否放置LNG-IUD作为避孕？

该女性尝试过多种避孕方法，但仍多次非意愿妊娠行人工流产，现有意愿选择LARC，符合适应证、无禁忌证［《临床诊疗指南与技术操作规范—计划生育分册》（2017修订版）］，可以放置LNG-IUD。

放置时机：LNG-IUS多选择月经期放置，嘱该女性月经期第1～7天来院放置。

病例2

孕妇，女，32岁，孕6产1，停经40周、瘢痕子宫，咨询此次剖宫产当时能否放置宫内节育器。

孕妇性生活9年，固定性伴侣1人，在未妊娠时采用安全期、体外射精、避孕套等方法避孕。曾因宫内早孕行人工流产4次，手术顺利，恢复良好。6年前因臀位行剖宫产1次，手术顺利，恢复良好。未来无生育要求。此次剖宫产同时要求采取长期高效的避孕方法，咨询能否放置宫内节育器。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等病史。否认肝炎、结核等重大传染病史。否认盆腔炎病史。否认其他手术史，否认外伤史。

个人史：无吸烟、饮酒史。否认有不洁性行为史。

月经史：初潮14岁，5/32天，平素月经规则，量中，色红，无痛经，白带无明显异常。末次月经2017年9月18日，量与性状同前。

婚育史：已婚，孕6产1，剖宫产1次；人工流产共4次，末次人工流产为2年前“宫内早孕”行人工流产手术，经过顺利。

体格检查：T：36.8℃；P：76次/min；R：21次/min；BP：122/74mmHg。

精神可，神志清楚，呼吸平稳。面色红润，巩膜无黄染。双肺呼吸音清。心率76次/min，律齐，无杂音。

专科检查：宫高35cm，腹围95cm，胎心146次/min。下腹部剖宫产瘢痕愈合佳。双合诊：外阴已婚未产型，阴道内见少量乳白色分泌物，无异味；宫颈光滑，无接触性出血，无举痛；子宫底位于脐和剑突中间，活动欠佳，无压痛。其他：双侧腹股沟区域未及淋巴结肿大。

辅助检查：血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、乙肝丙肝梅毒艾滋病检测未见异常。

问题1：

产后短期内妊娠的危害？

产后一年以内妊娠，不良妊娠结局，如早产、低体重、小于胎龄儿、死胎的危险性增加；并且，由于子宫壁肌组织尚未完全恢复，无论是继续妊娠或人工流产手术，均易发生子宫损伤、出血过多等并发症。剖宫产后的生育间隔，在12个月内子宫破裂的发生率为4.8%，超过24个月者发生率下降到0.9%。生育间隔过短和意外妊娠，对母婴双方均构成健康风险。生育间隔＞2年可避免30%孕产妇死亡和10%的5岁以下儿童死亡。

问题2：

我国产后避孕现状？

产后避孕主要是指在产后12个月内为防止意外妊娠及过短的生育间隔而采用的避孕措施。生育间隔过短和意外妊娠，对母婴双方均构成健康风险。有大样本研究发现：产后女性避孕措施的平均落实时间滞后于性生活的恢复时间。产后女性避孕知识匮乏［对避孕相关知识总正确率为26.8%，其中有关 IUD、单纯孕激素避孕法（POC）、复方口服避孕药（COC）、哺乳闭经避孕法（LAM）的正确率，分别是31.3%、18.6%、23、7%、44.9%］。医务人员在产后访视中有关避孕的宣教和指导不足。服务提供者可以通过发放宣传手册资料、鼓励服务对象向医师护士咨询、相关科室建立产后避孕热线电话等途径开展产后避孕的宣教和指导。

问题3：

如何推进产后LARC？

美国妇产科学会（ACOG）建议采用以下策略立即落实产后长效可逆避孕（LARC）：

最理想的情况是，女性在产前就应该对产后LARC的选择进行咨询，如宫内节育器（IUD）的优势风险，禁忌证以及允许的替代方案。

产后即时LARC应作为产后避孕的有效选择；妇产科医师和其他产科医疗服务提供者应向女性提供关于产后LARC即时性和有效性的建议，以及其减少意外妊娠和延长生育间隔的益处。

如产后未立即落实安置LARC，应该建立相关体系以确保有意向采用LARC的妇女在产后随访期间得到落实。

产科医师、其他产科护理提供者和机构应有相关流程和LARC器具，并有医保政策，以支持阴道分娩和剖宫产后立即放置LARC。

问题4：

该女性能否剖宫产后即刻放置含铜宫内节育器作为避孕？

符合适应证、无禁忌证［《临床诊疗指南与技术操作规范—计划生育分册》（2017修订版）］，可以放置含铜宫内节育器。

适应证：

1.育龄妇女自愿要求放置IUC且无禁忌证者。

2.用于要求紧急避孕并愿意继续以IUD避孕且无禁忌证者。

禁忌证：

1.绝对禁忌证

（1） 妊娠或可疑妊娠者。

（2） 生殖器官炎症，如阴道炎、急性或亚急性宫颈炎、急慢性盆腔炎、性传播疾病等，未经治疗及未治愈者。

（3） 3个月以内有月经频发、月经过多（左炔诺孕酮-IUS除外）或不规则阴道出血者。

（4） 子宫颈内口过松、重度撕裂（固定式IUD例外）及重度狭窄者。

（5） 子宫脱垂Ⅱ度以上者。

（6） 生殖器官畸形，如子宫纵隔、双角子宫、双子宫者。

（7） 子宫腔深度＜5.5cm，＞9cm者（人工流产时、正常阴道分娩及剖宫产后例外）。

（8） 人工流产后子宫收缩不良、出血多，有妊娠组织物残留或感染可能者。

（9） 阴道分娩时或剖宫产时胎盘娩出后存在潜在感染或出血可能者。

（10） 有各种较严重的全身急、慢性疾患者。

（11） 有铜或相关药物过敏史者。

2.相对禁忌证

（l）产后42天后，如恶露未净或会阴伤口未愈者，应暂缓放置。

（2） 葡萄胎史未满2年者慎用。

（3） 有严重痛经者慎用（左炔诺孕酮-IUS及含吲哚美辛IUD例外）。

（4） 生殖器官肿瘤，如子宫肌瘤、卵巢肿瘤等慎用。

（5） 中度贫血，Hb＜90g/L者慎用（左炔诺孕酮-IUS及含吲哚美辛IUD例外）。

（6） 有异位妊娠史者慎用。

3.放置时机

（1） 非孕期，月经期第3天起至月经干净后7天内均可放置。含铜IUD选择月经干净后3～7天，左炔诺孕酮-IUS多选择月经期放置。

（2） 月经延期或哺乳期闭经者，应在排除妊娠后放置。

（3） 人工流产负压吸宫术和钳刮术后、中期妊娠引产流产后24小时内清宫术后可即时放置。

（4） 自然流产正常转经后、药物流产2次正常月经后放置。

（5） 剖宫产或阴道正常分娩胎盘娩出后即时放置。

（6） 产后42天恶露已净，子宫恢复正常者。根据会阴伤口和剖宫产瘢痕愈合情况选择放置。

（7） 含铜IUD用于紧急避孕，不受月经周期时间限制，需在无保护性交后5天内放置。

针对该妇女的放置时机：如剖宫产手术顺利，不存在潜在感染或出血可能等情况，胎盘娩出后可即时放置。

病例3

产妇，女，26岁，孕2产1。足月阴道分娩后42天，哺乳，恶露已干净，产后复查正常，未恢复性生活，现无不适，要求放置皮下埋植避孕。

产妇性生活5年，固定性伴侣1人，在未妊娠时采用安全期、体外射精、避孕套等方法避孕。3年前“宫内早孕”行人工流产1次，未来近3年无生育要求。此次产后复查要求采取长期高效的避孕方法，咨询能否放置皮下埋植剂及对哺乳有无影响。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等病史。否认肝炎、结核等重大传染病史。否认盆腔炎病史。

个人史：无吸烟、饮酒史。否认有不洁性行为史。

月经史：初潮14岁，5/28天，平素月经规则，量中，色红，有痛经、不剧烈，白带无明显异常。末次月经2017年7月18日，量与性状同前。

婚育史：已婚，孕2产1，人工流产1次，末次人工流产为3年前“宫内早孕”行人工流产手术，经过顺利。末次妊娠为42天前阴道足月平产，恶露已干净，产后复查正常。

体格检查：T：36.8℃；P：72次/min；R：18次/min；BP：116/74mmHg。

精神可，神志清楚，呼吸平稳。面色红润，巩膜无黄染。双肺呼吸音清。心率72次/min，律齐，无杂音。听诊肠鸣音正常。肝脾肋下未及。

妇科检查：双合诊：外阴已婚已产型，阴道内见少量乳白色分泌物，无异味；宫颈光滑，无接触性出血，无举痛；子宫前位，正常大，质中，活动佳，无压痛；双附件区未及包块、无压痛。

问题1：

皮下埋植剂的优势有哪些？

皮下埋植剂是一种长效可逆缓释系统。皮下埋植避孕法，是在育龄妇女的上臂内侧皮下埋植含单方孕激素避孕药的硅胶囊（棒），药物以缓慢恒定的速度释放进入血液，以达到长期避孕的目的。皮下埋植避孕的优势有：高效，是所有避孕措施中失败率最低的一种方法；长效，1次皮下埋植避孕可以持续3～6年；简便，一旦皮下埋植后有效期内无需采取任何其他避孕方式；埋植手术时间短、痛苦小，如依托孕烯皮下埋植剂使用特殊装置，植入更方便，单根埋植于皮下，取出简单；可逆，取出后能迅速恢复生育能力；不含雌激素，哺乳期和有雌激素禁忌的妇女均可使用；非避孕的健康益处：皮下埋植剂可改善痛经和/或经血过多。研究显示，使用依托孕烯皮下埋植剂3年，97%的痛经妇女症状得到改善。在内异症伴有痛经的使用者中进行的试验结果显示，能够改善患者的疼痛评分，埋植1个月后患者疼痛评分的平均值从术前的7.08分降低至3.72分（ P ＜0.05），3个月时更降至0.84分（ P ＜0.01）。

问题2：

该哺乳期妇女能否放置皮下埋植避孕？

研究显示，与宫内节育器避孕相比，产后28～56天接受依托孕烯皮下埋植剂避孕的妇女，不影响乳汁分泌总量及乳汁的蛋白质总量、乳糖蛋白含量；随访3年，婴儿的生长发育不受干扰，两组婴儿的身长、头围和体重无差异。ACOG在B级建议（基于有限或不一致的科学证据）中提到：无论是否母乳喂养，产后立即放置皮下埋植剂（即分娩后出院前放置）应作为安全、有效的避孕措施常规提供。WHO第5版《避孕方法选用的医学标准》将产后＜6周的哺乳妇女使用皮下埋植剂列为2级（获益大于风险），产后＞6周妇女皮下埋植剂适用级别列为1级（即在任何情况下使用的方法）。我国《临床诊疗指南与技术操作规范—计划生育分册》（2017修订版），将“产后6周以上哺乳妇女”列入使用皮下埋植剂的适应证。

皮下埋植剂的禁忌证包括：

1.绝对禁忌证

（1） 妊娠或可疑妊娠者。

（2） 不明原因的不规则阴道出血者。

（3） 母乳喂养，且产后＜6周者。

（4） 乳腺癌患者。

（5） 急慢性肝炎、肾炎、肝肾功能异常者。

（6） 肝硬化失代偿期、肝细胞腺瘤、肝癌患者。

（7） 现患和曾患缺血性心脏病、有脑血管意外史者。

（8） 急性深静脉血栓/肺栓塞患者，抗磷脂综合征患者。

（9） 偏头痛伴有局灶性神经症状者，严重头痛者。

（10） 糖尿病有并发症者。

（11） 凝血功能障碍或严重贫血。

2.相对禁忌证

（1） 吸烟妇女，且年龄＞35岁。

（2） 高血压患者。

（3） 深静脉血栓或肺栓塞家族史。

（4） 癫痫、抑郁症。

（5） 乳腺包块未明确诊断者。

（6） 深静脉血栓/肺栓塞病史；正在进行抗凝治疗的深静脉血栓/肺栓塞患者。

（7） 高血脂者。

（8） 系统性红斑狼疮（SLE）患者。

（9） 偏头痛没有局灶性神经症状者。

（10） 宫颈癌患者、宫颈上皮内瘤变患者。

（11） 糖尿病患者无并发症者。

（12） 胆囊疾病或与复方口服避孕药有关的胆汁淤积症者。

（13） 肝脏局灶性结节状增生。

（14） 长期服用巴比妥类、抗癫痫类、利福平、苯妥英钠或四环素族抗生素等药物者。

（15） 经历大手术长期不能活动者。

3.埋植时间

（1） 月经来潮1～7天内，依托孕烯埋植剂建议在月经1～5天植入。

（2） 人工流产术后立即放置。

（3） 母乳喂养者产后6周以后、非母乳喂养者产后即可埋植；月经未转经者，应排除妊娠后埋植。

针对该妇女，产后已6周，未恢复性生活，相关检查正常即可放置。