第三节
证候的分布与演变规律

近年来，人们以中医辨证理论方法为核心，借鉴临床流行病学群体调查的研究、设计方法和数理统计分析方法，通过收集、分析特定时间内疾病的中医证候及其脉症的描述性资料，研究证候的分布与演变规律，为疾病辨证分型与辨证标准的制订、认识疾病证候的转化规律及指导临床治疗提供依据。

一、证候的分布规律

证候的分布是指患病人群中证候出现的频率，同一疾病中不同证候的构成比，或不同疾病、不同地区证候构成比的异同等。从流行病学角度来说，证候在患病人群中的分布状况和分布规律是中医临床工作者、临床科研人员乃至管理决策人员所必须掌握的信息。

有关证候分布的研究，也是从中医“异病同证”和“同病异证”两个角度进行的。从“异病同证”角度，往往是研究某一证候在多种中医或西医疾病中的分布情况及其特点；从“同病异证”角度，则是通过分析某一疾病下的证候构成比及其相关影响因素，寻找并确定其常见证候（指出现频率较高者）、次常见证候（指出现频率较低者）、非常见证候（多与并发症、体质、地域环境等有关），主要证候（指由疾病本质所决定的证候）等。

从“同病异证”的角度通过临床流行病学调查开展证候分布规律的研究较多。如有学者收集了全国18家研究中心的1 602例类风湿关节炎（RA）患者，对其中证候诊断完整的1 418例病人的证候分布情况进行分析。结果发现单一证候1 232例，占86.88%。其中湿热痹阻证比例最高，共计622例，占43.86%，其他依次为寒湿痹阻证281例，占19.82%；肝肾不足证186例，占13.12%；痰瘀痹阻证144例，占10.16%；风湿痹阻证136例，占9.59%；气血不足证患者最少，共计49例，占3.46%。RA患者不同证候分布差异具有统计学意义（ P <0.05）。类风湿关节炎各证型患者区域分布情况比较，除西南地区外，其他各地区RA患者均以湿热痹阻证为主要证候，湿热痹阻证在华北地区的证候分布中所占比例最高为57.08%（137例/240例），西南地区最低为25.48%（66例/259例），西南地区以寒湿痹阻证为主要证候，占32.82%（85例/259例）。各地区证候分布差异具有统计学意义（ P <0.05）。痰瘀痹阻证、肝肾不足证病程与风湿痹阻证、寒湿痹阻证、湿热痹阻证、气血两虚证相比，差异具有统计学意义（ P <0.05）。研究结果提示湿热痹阻证是类风湿关节炎患者的主要证候类型，其地域分布广，病程较痰瘀痹阻证、肝肾不足证患者短。还有学者基于文献进行了证候分布的研究，如有学者对检索的1949年到2009年寻常型银屑病的有关文献进行证候的频次、频率进行统计分析。结果发现该病共涉及证候类型173个，出现频率≥3%的6个证候（血热证、血瘀证、血燥证、血虚风燥证、血虚证、湿热证）占所有证候的67.13%，其余167个证候出现的频率累计不足33%。说明这六个证候是寻常型银屑病常见证候。

二、证候的演变规律

疾病在发生、发展变化过程中，证候也处于动态变化中。疾病的不同时点与阶段，可表现为不同的证候，并有其自然的演变规律。因此，了解与掌握疾病的证候的时相特点和演变规律，对于疾病的防治具有重要的指导作用。研究中医证候演变规律的方法主要包括横断面调查和前瞻性纵向研究。

1．证候演变规律的横断面调查

横断面调查是观察疾病发生发展过程中的某一时点和阶段的证候特征，横向比较不同时点的证候特征，来推断证候的纵向演变。如有研究者收集了支气管哮喘急性发作期、慢性持续期、临床缓解期的证候信息并进行分析，发现急性发作期以实证为主，常见证候为外寒内饮证、痰热壅肺证、痰浊阻肺证、风痰阻肺证、血瘀证；慢性持续期以虚实兼杂为主；缓解期以虚证为主，常见证候为肺气虚证、肺肾气虚证、肺脾气虚证、肺肾气阴两虚证、肺肾阳虚证。研究结果说明支气管哮喘中医证候演变有一定的规律性，可为本病的防治提供依据。

2．证候演变规律的前瞻性纵向研究

前瞻性纵向研究是动态观察同一患病人群不同时点（不同阶段或不同分期）的证候特征，借此以分析在疾病的发生发展过程中证候的形成、演变与转归。如有研究者对755例缺血性中风患者4个时点（发病3天、14天、28天、90天）单证候动态演变与预后的关系进行分析。结果发现发病第3天和第14天：内风证、血瘀证、气虚证、阴虚证单证候变化组间比较与预后无明显相关；内火证、痰湿证证候消失组较证候不变组、证候新增组预后佳。发病第14天和第28天：阴虚证证候新增组较证候消失组预后差，余单证候变化组间比较与预后无明显相关。发病第28天和第90天：内风证证候新增组较证候不变组预后差；内火证、气虚证证候消失组较证候不变组预后佳；痰湿证、阴虚证单证候变化组间比较与预后无明显相关；血瘀证证候新增组较证候不变组、证候消失组预后差。说明缺血性中风不同时点不同单证候演变对中风病的预后影响不同，对指导临床具有重要意义。

总之，根据循证医学及临床流行病学的原则进行设计，通过基于群体调查的数据结果分析证候的分布与演变规律，已成为共识与趋势，但在具体研究中，存在样本量偏少、不同研究观察时间点不一致、未能设计同期对照等不足。如何选择或探索更适合中医特点的设计方法与数据处理方法，本身也是一个值得探索的重要课题。

（王天芳　吴秀艳） HFDc5Sm8O6jKHHZU/L8Ev7+V6scf/gkmrsi0Sf6n+Xp5OcEHfOuRGUI3v3uoi4Gu