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糖尿病肾病的始动原因来自高血糖导致的代谢组学以及血流动力学改变，在疾病进展过程中，肾脏固有细胞如血管内皮细胞、足细胞、肾小管上皮细胞、系膜细胞等相继受到影响，进而引起炎症细胞浸润，间质纤维化形成，导致组织重塑、瘢痕组织形成。肾脏组织在出现上述受损过程中，会出现相应的临床症状和临床表现，按照1型糖尿病的病程和病理生理演变过程，糖尿病肾病多发生在糖尿病起病10～15年左右，20～25年进入终末期肾病，但不同的个体病程差异巨大。
既往认为糖尿病肾病进程难以逆转。将患有糖尿病肾病的供肾移植到非糖尿病患者，或者对糖尿病肾病患者实行胰腺移植，重复肾活检显示：术后的1～3年，肾组织中原有的K-W结节和增宽的系膜区基质等可以出现明显的逆转，肾小管和间质病变也同步减少。早中期糖尿病肾病患者接受胰腺移植5～10年后甚至可以出现临床到病理的逆转。这些研究说明当糖尿病的病理生理环境得到完全控制后，糖尿病肾病的进程可得到有效控制，甚至逆转。
临床上，糖尿病肾病患者往往存在饮食、血压、血糖、血脂、血尿酸等方面控制不理想的情况，患者的肾功能和蛋白尿水平随之出现恶化，当这些因素被有效控制后，肾功能和蛋白尿会很快缓解，也提示糖尿病肾病病程的可逆性。一般认为，糖尿病肾病在CKD3期之前存在逆转的可能，这些证据有助于提高患者战胜疾病的信心和依从性。